В женском клубе:

Опрос

Новые статьи


Проблемы, которые могут возникнуть без шапки


Как управлять состоянием своего организма


Ищу суррогатную маму без посредников


Покупаем духи


Турмалин спасет Ваши суставы!


Кожаная мужская сумка должна быть удобной


Детская декоративная косметика


Гироборды и сегвеи для вашего ребенка


Чистка украшений


Как правильно завязывать шнурки на беговых кроссовках


Как встретить Новый год?


Когда дело доходит до свадьбы...


Работа, учёба и дом... Как всё успеть?


Победить осеннюю хандру...


Простые правила дружбы


Тренажёр – лучший друг здоровья


Понять мужа... Понять жену... Понять друг друга...


Детский садик или дом?


Работать или нет?


Забеременеть с помощью… пиявки

Тромбоцитопеническая пурпура у детей клинические рекомендации

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) (болезнь Верльгофа, первичная иммунная тромбоцитопеническая пурпура) — это заболевание, которое обычно развивается в результате иммунного конфликта, направленного на антигены либо тромбоцитов, либо мегакариоцитов, которое характеризуется снижением количества тромбоцитов (< 150 х 109/л) при отсутствии иных отклонений при подсчете форменных элементов крови и геморрагическим синдромом.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура наблюдается в различных возрастных группах, однако чаще болеют дети и молодые люди. ИТП взрослых встречается в любом возрасте, но обычно у лиц 20-40 лет. У мальчиков и девочек это заболевание выявляется с одинаковой частотой. Среди взрослых чаще болеют женщины. Соотношение больных женщин и мужчин колеблется в пределах 4 : 3, 3 : 1; на 100 тысяч населения приходится 4,5 лиц мужского пола и 7,5 лиц женского пола. Распространенность ИТП среди детей и взрослых колеблется от 1 до 13% на 100 тысяч человек, а ежегодный прирост ИТП, по данным J. N. George и соавторов (1995), составляет 10-125 больных (детей и взрослых) на 1 млн населения.

Симптомы ИТП известны еще со времен Гиппократа, однако только в 1735 г. Верльгоф выделил ее в отдельную нозологическую единицу и описал как «болезнь пятнистых геморрагий» у молодых женщин.

Этиология и патогенез. Этиология заболевания точно не установлена. У детей развитие ИТП обычно наблюдается после перенесенного инфекционного заболевания, особенно вирусного (грипп, корь, краснуха, ветряная оспа, ВИЧ и др.), вакцинации, персистенции вирусов (вирус Эпштейна-Барра — ВЭБ, цитомегаловирусная инфекция - CMV) и парвовируса В19. При выяснении причин, приведших к развитию ИТП у взрослых, следует учитывать те же факторы, то есть в первую очередь предшествующие инфекционные процессы. Некоторые лекарственные препараты могут вызывать развитие иммунной тромбоцитопении: хинидин, соли золота, антибиотики, налидиксовая кислота, триметоприм, парацетамол, салициловая кислота, различные нестероидные противо-воспалительные средства, каптоприл, морфин, гепарин и другие лекарственные препараты. В последние годы получены убедительные данные о роли Helicobacter pylory инфекции в развитии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (Michel M. et al., 2002). По результатам исследования К. Kohda и соавторов (2002), при ликвидации данной инфекции у 63,2% больных отмечено существенное увеличение уровня тромбоцитов и, наоборот, существенное снижение IgG.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура — приобретенное заболевание. В развитии ИТП определенную роль играет наследственная предрасположенность: передаваемая по аутосомно-доминантному типу качественная неполноценность тромбоцитов. Для ИТП характерна повышенная деструкция тромбоцитов вследствие образования антител к их мембранным антигенам, обусловленного аномальным ответом на антигены. В основе патологического процесса при ИТП лежит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену.

Классификация.По течению выделяют острые (продолжающиеся от 3 до 6 месяцев) и хронические формы ИТП. Последние подразделяются на варианты:

а) с редкими рецидивами;

б) с частыми рецидивами;

в) непрерывно рецидивирующее течение.

По периоду болезни выделяют обострение (криз), клиническую ремиссию (отсутствие каких-либо проявлений геморрагического синдрома при сохраняющейся тромбоцитопении) и клинико-гематологическую ремиссии.

Для ИТП характерны следующие критерии:

1) изолированная тромбоцитопения (тромбоцитов < 150 х 109/л) при отсутствии иных отклонений при подсчете форменных элементов крови;

2) отсутствие клинических и лабораторных признаков болезни у кровных родственников;

3) нормальное или повышенное число мегакариоцитов в костном мозге;

4) отсутствие морфологических и лабораторных признаков, характерных для наследственных форм тромбоцитопений;

5) отсутствие у пациентов клинических проявлений других заболеваний или факторов, способных вызвать тромбоцитопению (например, системная красная волчанка, ВИЧ-инфекция, острый лейкоз, миелодиспластический синдром, а-гамма-глобулинемия, лечение некоторыми лекарственными препаратами);

6) обнаружение антитромбоцитарных TpA-IgG или сывороточных антител;

7) эффект кортикостероидной терапии.

Острая форма ИТП встречается, главным образом, у детей (80-90%). У ребенка, чаще после инфекционного заболевания или вакцинации, причем, как правило, через 3 недели внезапно снижается количество тромбоцитов и развивается геморрагический синдром по микроциркуляторному типу. Геморрагический синдром обычно представлен кожными геморрагиями (петехии, пурпура, экхимозы), кровоизлияниями в слизистые оболочки, кровотечениями из слизистых (носовые, десневые, из лунки удаленного зуба, маточные, реже — мелена, гематурия). При физикальном обследовании больного, кроме геморрагического синдрома, другие синдромы поражения (интоксикация, лимфоаденопатия и гепатоспленомегалия) не выявляются. Однако у некоторых больных увеличены печень и селезенка. В случае значительного снижения числа тромбоцитов возрастает риск профузных кровотечений с развитием тяжелой постгеморрагической анемии, представляющей угрозу для жизни больного. Основная причина смерти, хотя и достаточно редкая (менее 1 % при ИТП), — внутричерепные кровоизлияния. Факторы риска последнего следующие: крайняя степень выраженности кожного геморрагического синдрома с локализацией петехий на ушах, лице, слизистой полости рта, кровоизлияния в склеру, кровотечения из слизистых носа при количестве тромбоцитов менее 20 х 109/л.

У детей старше 10 лет и взрослых чаще бывает хроническая форма ИТП. Причем идиопатическая форма болезни развивается зачастую без явной связи с каким-либо предшествующим заболеванием, хотя при тщательном сборе анамнеза нередко удается выявить провоцирующие факторы, например перенесенное острое респираторное вирусное заболевание, ангину, длительное использование в лечебных целях медикаментозных средств, продолжительный контакт с химическими факторами (краски, нитроэмали и пестициды) и т. д. Главным клиническим симптомом болезни являются геморрагии, обусловленные тромбоцитопенией. Выраженность геморрагического синдрома весьма различна — от единичных синяков и небольших петехий до массивных кровотечений из внутренних органов и кровоизлияний в жизненно важные органы и центры. Наблюдают гематурию (почечные лоханки, мочевой пузырь, уретра), кровотечения из желудочно-кишечного тракта (кровавая рвота, мелена) и кровоизлияния в головной мозг, в сетчатку. Геморрагии на коже в виде петехий и экхимозов часто локализуются на передней поверхности туловища и конечностей. Они могут появляться на местах инъекций. На слизистой ротовой полости нередко возникают геморрагические везикулиты и буллы. Кровоизлияния на лице, в конъюнктиве, на губах считаются серьезным симптомом, свидетельствующим о возможности кровоизлияний в головной мозг. Рецидивирующие десневые и носовые кровотечения часто носят профузный характер. Нередко единственным симптомом болезни являются меноррагии, появляющиеся в начале периода полового созревания. Кровотечения при удалении зубов возникают не всегда, начинаются сразу после вмешательства и продолжаются несколько часов и дней. Но после остановки они, как правило, не возобновляются.

Увеличение размеров селезенки не характерно для хронической ИТП, хотя иногда при ультразвуковом исследовании удается выявить умеренную спленомегалию. Каких-либо специфических изменении в селезенке при ИТП не возникает. При морфологическом исследовании обнаруживается гиперплазия лимфоидной ткани, выражающаяся в расширении зародышевых центров фолликулов, появлении широкой перифолликулярной зоны из молодых лимфоидных элементов. Размеры печени при ИТП также обычно не изменены. При исследовании периферической крови выявляется снижение количества тромбоцитов (всегда < 150 х 109/л, нередко вплоть до нуля). В тех случаях, когда содержание тромбоцитов превышает 50 х 109/л, геморрагический диатез наблюдается редко.

Содержание эритроцитов и гемоглобина может быть нормальным. Если развивается анемия, то она в большинстве случаев является железодефицитной (в результате кровопотерь). У некоторых больных анемия, как и тромбоцитопения, иммунного генеза с положительной пробой Кумбса. Содержание лейкоцитов у большинства больных нормальное или несколько увеличено. Лейкопения наблюдается при сочетанном поражении двух или трех ростков кроветворения. Время кровотечения у больных с ИТП удлинено, ретракция кровяного сгустка снижена.

Лечение ИТП. При лечении аутоиммунных тромбоцитопений любого генеза традиционным является применение кортикостероидных гормонов (в первую очередь), внутривенных иммуноглобулинов, спленэктомии и цитостатических иммунодепрессантов.

Спонтанное выздоровление у взрослых с хронической ИТП отмечается крайне редко. При уровне тромбоцитов > 50 х 109/л при отсутствии геморрагического синдрома показаний для терапии нет. Однако при уровне тромбоцитов 20-30 х 109/л и < 50 х 109/л и геморрагическом синдроме (или выявлении факторов риска возникновения кровотечений, таких как гипертензия, язвенная болезнь желудка или активный образ жизни) больные нуждаются в лечении.

У взрослых пациентов с хронической ИТП глюкокортикоиды считаются стандартным методом лечения и используются в качестве инициальной терапии при умеренной и тяжелой тромбоцитопении с геморрагическими проявлениями. ГК показаны взрослым больным с ИТП при количестве тромбоцитов < 30 х 109/л (в том числе при отсутствии клинических проявлений), с минимальной пурпурой, а также при выраженном геморрагическом синдроме. В последние годы все большее применение при лечении ИТП находят внутривенные иммуноглобулины (IgG), которые угнетают образование антител. Чаще их используют у больных, резистентных к ГК или другим методам лечения, хотя применяют и в качестве метода первичной терапии. В комплексной терапии больных ИТП используют также антитимический (АТГ) и антилимфоцитарный (АЛГ) иммуноглобулины.

При неполном и нестабильном эффекте лечения больных с ИТП (обычно через 3-4 месяца от начала терапии) возникают показания к спленэктомии. Спленэктомия проводится не ранее чем через 1 год после установления диагноза. Наибольшие трудности в терапевтическом плане представляют собой больные ИТП после неэффективной спленэктомии, у которых возврат к гормональной терапии оказывается безрезультатным или дает временный и нестойкий эффект даже при применении высоких доз гормонов. Этим больным показана терапия цитостатическими иммунодепрессантами в сочетании с кортикостероидными гормонами. Однако следует подчеркнуть, что применение иммунодепрессантов до спленэктомии нерационально, так как такое лечение ухудшает условия для последующей операции, без которой редко удается обойтись. Кроме того, у молодых пациентов и детей лечение цитостатическими препаратами чревато мутагенным эффектом и бесплодием. Поэтому использование цитостатических препаратов — это скорее терапия «отчаяния» в случае неэффективной спленэктомии.

Симптоматическое лечение геморрагического синдрома при тромбоцитопении включает местные и общие гемостатические средства. Рационально применение АКК, адроксона, аскорбиновой кислоты, аскорутина и других средств. Местно, особенно при носовых кровотечениях, широко используют гемостатическую губку, окисленную целлюлозу, адроксон, местную криотерапию и АКК. Показания к переливанию эритроцитов должны быть строго ограничены (глубокая острая анемия), причем во избежание повторной иммунизации больного лейкоцитарным и тромбоцитарным детритом переливают только отмытые эритроциты, доза которых подобрана индивидуально. Вопрос о необходимости переливания тромбоцитов при иммунных тромбоцитопениях спорен.

Прогноз. Прогноз относительно жизни большей частью благоприятный. У преобладающего большинства детей (80-90%) ИТП заканчивается спонтанным выздоровлением в результате терапии или без нее. Выздоровление наступает, как правило, в течение 6 месяцев, поскольку антитромбоцитарные антитела могут циркулировать в крови до 3-6 месяцев. Больные хронической ИТП нуждаются в постоянном наблюдении. Профузные кровотечения при тяжелой форме могут представлять смертельную опасность.

studfiles.net

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) у взрослых

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;

первичная и вторичная иммунная тромбоцитопения;

антитромбоцитарные антитела;

терапия 1-й, 2-й и 3-й линий;

глюкокортикостероиды;

внутривенный иммуноглобулин;

миметики тромбопоэтина (агонисты рецепторов тромбопоэтина);

спленэктомия;

беременность и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Список сокращений

АА – апластическая анемия

АДФ – аденозиндифосфат

АИГА – аутоиммунная гемолитическая анемия

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

аутоТГСК – трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток

АФЛС – антифосфолипидный синдром

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

В/В – внутривенно

ВВИГ – внутривенный иммуноглобулин

ВГС – вирус простого герпеса

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГИТ – гепарин-индуцированная тромбоцитопения

ГКС – глюкокортикостероиды

ГП - гликопротеиды

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖДА – железодефицитная анемия

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИТП – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (или первичная иммунная тромбоцитопения)

КТ – компьютерная томография

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛИТП – лекарственная иммунная тромбоцитопения

ЛПЗ – лимфопролиферативные заболевания

МДС – миелодиспластический синдром

МКБ 10 – Международная классификация 10 пересмотра

МКЦ – мегакариоциты

ОАК – общий анализ крови

ОГК – органы грудной клетки

ПВ – протромбиновое время

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РА – ревматоидный артрит

РКМФ – растворимые комплексы фибрин-мономера

СЗП – свежезамороженная плазма

СКВ – системная красная волчанка

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

СЭ - спленэктомия

ТПО – тироидная пероксидаза

ТТП/ГУС – тромботическая тромбоцитопеническая пурпура/гемолитико-уремический синдром

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЭДТА – этилендиаминтетрауксусная кислота

CMV – сytomegalovirus (цитомегаловирус)

HELLP-синдром – Hemolysis (гемолиз), Elеvated Liver enzymes (повышение активности ферментов печени) и Lоw Plаtelet соunt (тромбоцитопения)

IgM – иммуноглобулин М

IgG - иммуноглобулин G

OPSI-синдром - синдром отягощенной постспленэктомической инфекции

Rh-фактор – резус фактор

Термины и определения

Вторичная иммунная тромбоцитопения – иммунная тромбоцитопения, являющаяся симптомом других аутоиммунных заболеваний: системной красной волчанки (СКВ), антифосфолипидного синдрома (АФЛС), ревматоидного артирита (РА) и др.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) - это аутоиммунное заболевание, обусловленное выработкой антител к структурам мембраны тромбоцитов и их предшественников мегакариоцитов, что вызывает не только повышенную деструкцию тромбоцитов, но и неадекватный тромбоцитопоэз. Это изолированная тромбоцитопения ниже 100,0 х 109/л, сопровождающаяся или нет геморрагическим синдромом различной степени выраженности.

Первичная иммунная тромбоцитопения - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Тромбоцитопения – патологическое состояние, характеризующееся снижением количества тромбоцитов ниже 100,0х109/л.

Терапия 1-й, 2-й и 3-й линии – очередность схем лечения ИТП.

1. Краткая информация

1.1 Определение

1.2 Этиология и патогенез

Этиология ИТП не известна. ИТП является аутоиммунным заболеванием, характеризующимся выработкой антител подкласса IgG1 к гликопротеинам (ГП) мембраны тромбоцитов и мегакариоцитов (МКЦ), в основном к ГП IIb/IIIa, реже к ГП Ib-IX-V, Ia/IIa, IV или VI и формированием комплекса антиген-антитело, фиксирующегося своим Fc-фрагментом иммуноглобулина к Fcy рецепторам макрофагов и дендритических клеток ретикулоэндотелиальной системы. Разрушение патологического комплекса антиген-антитело идет путем его деструкции (опсонизации) в основном в селезенке, реже в печени и лимфатических узлах (ЛУ), а также путем цитотоксического лизиса Т-клетками. Помимо антителообразования большую роль в патогенезе ИТП играют субпопуляции Т-лимфоцитов [2].

1.3 Эпидемиология.

Заболеваемость ИТП в мире составляет 1,6?3,9 случаев на 100 000 населения в год, распространенность - от 4,5 до 20 случаев на 100 000 населения. ИТП не имеет географических особенностей. Мужчины болеют в 5--6 раз реже женщин [3,4]. По предварительным данным Регистра национального гематологического общества общая заболеваемость ИТП в одном регионе РФ (Тульская область) составляет 3,2/100 000 человеко-лет: 2,29 и 3,91 среди мужчин и женщин соответственно.

1.4 Кодирование по МКБ-10.

D69.3 – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;

D69.4 – тромбоцитопении.

1.5 Классификация ИТП

По длительности течения заболевания [1, 5-6]:

впервые диагностированная с длительностью до 3 месяцев от момента диагностики;
персистирующая с длительностью 3--12 месяцев от момента диагностики;
хроническая с длительностью более 12 месяцев от момента диагностики.

По характеру и выраженности геморрагического синдрома (классификация ВОЗ) [1, 5-6]:

0-й степени – отсутствие геморрагического синдрома;
1-й степени – петехии и экхимозы (единичные);
2-й степени – незначительная потеря крови (гематурия, кровохарканье);
3-й степени – выраженная потеря крови (кровотечение, требующее переливания крови или кровезаменителей);
4-й степени – тяжелая кровопотеря (кровоизлияния в головной мозг и сетчатку глаза, кровотечения, заканчивающиеся летальным исходом).

К тяжелой ИТП относят случаи, сопровождавшиеся симптомами кровотечения в дебюте заболевания, потребовавшие назначения терапии, или случаи возобновления кровотечений с необходимостью проведения дополнительных терапевтических мероприятий, повышающих число тромбоцитов, или увеличения дозировки используемых лекарственных средств.

Рефрактерная форма ИТП устанавливается при наличии следующих критериев: отсутствие непосредственного ответа на спленэктомию, потеря ответа после спленэктомии и необходимость проведения дальнейшей терапии для купирования клинически значимых кровотечений.

К резистентной форме ИТП следует относить случаи отсутствия или потери ответа после 2 и более курсов терапии, требующие возобновления лечения [1,5-6].

1.6 Клиническая картина

При ИТП регистрируется изолированная тромбоцитопения ниже 100,0 х 10^9/л, сопровождающаяся или нет геморрагическим синдромом различной степени выраженности [6].

Клинически ИТП проявляется геморрагическим синдромом: спонтанным или посттравматическим кожным (единичная или генерализованная петехиальная сыпь и экхимозы), петехиями и экхимозами на слизистых, носовыми и десневыми кровотечениями, мено- и метроррагиями, реже ? желудочно-кишечными кровотечениями и гематурией. Частота жизнеугрожающих субарахноидальных кровоизлияний не превышает 0,5% [7].

2. Диагностика

Специфических диагностических маркеров ИТП в настоящее время не существует, диагноз ИТП является диагнозом исключения, для установления которого требуется проведение комплексного обследования, исключающего заболевания и состояния иммунной и неиммунной природы, протекающие с тромбоцитопенией [1,8].

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется при сборе анамнеза заболевания и семейного анамнеза выяснять следующее:[1,3,4].

установление предшествующих развитию тромбоцитопении факторов: (бактериальная или вирусная инфекция, вакцинация или лекарственные препараты, стресс, алкогольные и хинин-содержащие напитки, варикозная болезнь, тромбозы, сердечно-сосудистая патология, сопутствующие заболевания, трансфузии, пересадка органов в анамнезе, беременность, наличие и длительность кровотечений после хирургических вмешательств);
семейный анамнез: кровоточивость, тромбоцитопения, тромбозы и болезни системы кроветворения у кровных родственников.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: сбор жалоб и анамнеза позволит определить объем обследования больного.

2.2 Физикальное обследование;

Рекомендуется обращать внимание на следующие факторы: гипо- и гипертермия, снижение массы тела и симптомы интоксикации, гепато- и спленомегалия, лимфаденопатия, патология молочных желез, сердца, вен нижних конечностей, врожденные аномалии, а также характер, степень и выраженность геморрагического синдрома.[1,3,4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: позволяет отдифференцировать тромбоцитопению при ИТП от вторичных тромбоцитопений и оценить тяжесть ИТП.

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендуется для диагностики ИТП проведение обязательных лабораторных тестов и желательно – потенциально полезных [1?6, 14, 16].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии: получение максимального количества данных способствует правильной диагностике ИТП, являющейся диагнозом исключения.

2.3.1. Обязательные тесты лабораторной диагностики:

Рекомендуется обязательно всем пациентам для диагностики ИТП [1?6, 14, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии: список обязательных лабораторных тестов включает общий анализ крови (ОАК) с ретикулоцитами, мазок периферической крови, биохимический анализ крови, прямая проба Кумбса, коагулограмма с агрегацией тромбоцитов с АДФ, коллагеном, ристомицином, адреналином, ВИЧ, вирусы гепатитов В и С, количественный иммунохимический анализ крови, исследование костного мозга (цитологическое и гистологическое и маркеры тромбофилии.

Рекомендуется общий (клинический) анализ крови

Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).

Комментарии: объем исследования включает в себя дифференциальный подсчет клеток крови с использованием автоматического анализатора; обязателен оптический подсчет количества тромбоцитов (по Фонио), определение количества ретикулоцитов, исследование морфологии эритроцитов, тромбоцитов, нейтрофилов по мазку, СОЭ; необходимо обращать внимание на наличие агрегатов тромбоцитов для исключения «ложной» тромбоцитопении при использовании консерванта этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА). При ИТП имеется только изолированная тромбоцитопения, допустимы признаки постгеморрагической железодефицитной анемии (ЖДА) и ретикулоцитоз после массивной кровопотери.

Рекомендуется биохимический анализ крови.

Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).

Комментарии: для оценки функционального состояния внутренних органов и выявления сопутствующей патологии.

Рекомендуется коагулограмма с агрегацией тромбоцитов с аденозиндифосфатом (АДФ), коллагеном, ристомицином и адреналином.

Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).

Комментарии: для оценки функционального состояния тромбоцитов и свертывающей системы, в том числе для исключения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).

Рекомендуется исследование крови на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), антител к вирусам гепатитов В и С и проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) на эти вирусы..

Уровень убедительности рекомендаций 1+ (уровень достоверности доказательств – A).

Комментарии: для исключения вторичной тромбоцитопении при ВИЧ инфекции и гепатитах В и С. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) герпес-вирусов выполняется при подозрении на рецидив, латентную инфекцию или персистенцию вируса

Рекомендуется количественный иммунохимический анализ крови.

Уровень убедительности рекомендаций 2++ (уровень достоверности доказательств – В).

Комментарии: для исключения иммунодефицитных состояний.

Рекомендуется цитологическое и гистологическое исследование костного мозга.

Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).

Комментарии: миелограмма обязательна всем больным для исключения острых лейкозов, лимфопролиферативных заболеваний (ЛПЗ), миелодиспластического синдрома (МДС) и апластической анемии (АА), метастазов опухолей в костный мозг и др. Для ИТП характерно повышенное или нормальное количество МКЦ, их нормальные или гигантские формы без морфологических аномалий. Проведение трепанобиопсии показано при рецидивирующих и резистентных формах ИТП, у пациентов старше 60 лет, при малом числе МКЦ в миелограмме, подозрении на вторичный генез тромбоцитопении.

Рекомендуется прямая проба Кумбса.

Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).

Комментарии: при анемическом синдроме и билирубинемии.

Рекомендуется определение маркеров тромбофилии..

Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).

Комментарии: при отягощенном тромботическом анамнезе, наличии агрегатов тромбоцитов в мазке крови, нормальной агрегации тромбоцитов при глубокой тромбоцитопении и подозрении на тромбоцитопению потребления.

2.3.2. Потенциально информативные методы лабораторного обследования:

Рекомендуется для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики вторичных иммунных тромбоцитопений.[3,4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: К потенциально информативным тестам относятся: определение уровня тромбоцитассоциированных антител, волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипинам (IgM и IgG), антител к бета-2-гликопротеину 1 (IgM и IgG), антинуклеарных антител, антител к нативной (двуспиральной) ДНК, антител к тироидной пероксидазе (ТПО), тест на беременность у женщин детородного возраста Методы серологических исследований не являются абсолютно информативными и обязательными, однако имеют значение при оценке результатов комплексного обследования, необходимого для установления диагноза ИТП.

2.3.3..Методы лабораторного обследования с недоказанной информативностью

Не рекомендуется проводить лабораторные исследования с недоказанной информативностью (ретикулярные тромбоциты, время кровотечения и исследование системы комплемента). [3,4].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: информативность определения ретикулярных тромбоцитов, времени кровотечения и исследование системы комплемента не доказана.

2.4 Инструментальная диагностика.

Рекомендуется проведение УЗИ или КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ретгенографии или КТ органов грудной клетки. [3,4].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: позволяют исключить наличие лимфоидной гиперплазии и других объемных образований, исключающих диагноз ИТП.

2.5. Обследование для исключения онкологических заболеваний.

Рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии, осмотра гинеколога и маммолога (женщинам), уролога (мужчинам), УЗИ щитовидной железы, определение уровней ТТГ и Т4, консультация эндокринолога и другие обследования по показаниям для исключения онкологических заболеваний. [3,4].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: позволяют проводить дифференциальную диагностику между ИТП и тромбоцитопений различного генеза при онкологических заболеваниях.

2.6. Дополнительное и повторное обследование в ходе течения ИТП.

Рекомендуется повторять обследование пациентов при потере ответа на лечение, резистентности к терапии, сомнениях в диагнозе или при появлении признаков, не характерных для первичной иммунной тромбоцитопении (например, лейкопении, ускорения СОЭ и др.).[3,4].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: повторное и дополнительное обследование должно включать в себя исследование костно-мозгового кроветворения (цитологическое и гистологическое), а также тесты для исключения вторичной ИТП. Периодичность серологических тестов на заболевания соединительной ткани (СКВ, АФС, РА, склеродермия и др.) составляет 1 раз в 12 недель. Анализ на фоне приема ГКС снижает информативность результатов [9].

2.7 Дифференциальная диагностика ИТП.

Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями и состояниями (табл. 1):

Таблица 1 – Дифференциальная диагностика ИТП

Приобретенные тромбоцитопении
вследствие повышенной деструкции тромбоцитов	вследствие нарушения продукции тромбоцитов
Вторичная иммунная тромбоцитопения при следующих заболеваниях: - аутоиммунный тиреоидит, - СКВ, АФЛС и другие коллагенозы, - ЛПЗ, - лекарственно-опосредованная, - вирусного генеза (герпесвирусы, хронические вирусные гепатиты, ВИЧ), - постинфекционная и др. Посттрансфузионная пурпура Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, фаза истощения Сердечно-сосудистые аномалии и заболевания (аневризмы, пороки сердца, стентирование) Гестационная тромбоцитопения Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура Гемолитико-уремический синдром Тромботическая микроангиопатия	Лекарственно-опосредованная тромбоцитопения Инфекционные заболевания Токсическая (алкоголь и др.) Метастатическое поражение костного мозга при неоплазмах Заболевания системы кроветворения (острый лейкоз, апластическая анемия, миелодиспластический синдром, лимфопролиферативные заболевания и др.)
Наследственные тромбоцитопении	Ложная тромбоцитопения
Тромбастения Гланцмана Синдром Бернара--Сулье Синдром серых тромбоцитов Синдром Вискотта--Олдрича Врожденная амегакариоцитемия Анемия Фанкони и другие	Псевдотромбоцитопения

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+) [3-6].

Комментарии: тромбоцитопения (псевдотромбоцитопения) при использовании консерванта ЭДТА не регистрируется при использовании цитрата при заборе крови.

2.8 Критерии диагностики

Рекомендуется диагноз ИТП устанавливать на основании следующих критериев[1,3]:

изолированная тромбоцитопения менее 100,0 х 109/л как минимум в двух анализах крови;
отсутствие морфологических и функциональных аномалий тромбоцитов;
отсутствие патологии лимфоцитов, гранулоцитов и эритроцитов;
нормальные показатели гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов, если не было существенной кровопотери;
повышенное или нормальное количество МКЦ в миелограмме;
нормальные размеры селезенки;
отсутствие других патологических состояний, вызывающих тромбоцитопению;
наличие антитромбоцитарных антител в высоком титре.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: нормальный титр антитромбоцитарных антител не исключает ИТП.

3. Лечение

Лечение ИТП

3.1 Терапия в экстренных ситуациях

Рекомендуется в экстренных ситуациях (маточные, желудочно-кишечные, почечные, внутрибрюшные, носовые кровотечения, кровоизлияния в головной мозг, орбиту и др.) проводить следующую терапию [4,10].:

пульс-терапия метилпреднизолоном** - 500--1000 мг/сут в/в капельно 1--2 ч) 3--5 дней, 2--6 циклов с интервалом 10--21 день;
дексаметазон** по 40 мг в/в ежедневно 4 дня, каждые 2--4 недели, 1--4 цикла;
ВВИГ** - курсовая доза 2 г на 1 кг массы тела, распределенной на 2--5 последовательных введений; суточная доза от 0,4 г/кг до 1 г/кг массы тела;
спленэктомия -- применяется в экстренных ситуациях при неэффективности консервативных методов лечения.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии: Трансфузии тромбоцитов нежелательны из-за риска аллоиммунизации, однако применяются в качестве исключения при массивном некупируемом кровотечении [6,8].

3.2 Терапия больных с впервые диагностированной ИТП (длительность болезни до 3 мес)

Рекомендуется при геморрагическом синдроме и тромбоцитах менее 30-50,0х10^9/л (схема 1). [3-5,11,12].

Схема 1. Лечение впервые диагностированной ИТП при низкой концентрации тромбоцитов

Тромбоциты < 30--50,0 х 109/л
Геморрагический синдром ( + ) есть	Геморрагический синдром ( - ) нет
1-я линия терапии	ГКС**	Дексаме-тазон**	ВВИГ**	Сосудоукрепляющая терапия	Лечение при подготовке к операциям и при работе пациента, связанной с повышенным травматизмом
2-я линия терапии	Спленэктомия

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: стандартная терапия ГКС** в лечебных дозах внутрь не должна превышать 2-3 недель из-за развития осложнений. Высокие дозы внутривенного метил-преднизолона по сравнению с преднизолоном вызывают более быстрое повышение количества тромбоцитов.

Последовательность в назначении патогенетической (специфической) терапии при ИТП, разработанная на основании многолетнего клинического опыта, получила название линий терапии [1].

Терапия впервые диагностированной ИТП 1-й линии (ГКС**, в том числе и дексаметазон** и ВВИГ**) [3-5].

Рекомендуется при геморрагическом синдроме и тромбоцитах менее 30-50,0х10^9/л при отсутствии предшествующей терапии.[3-5,11,12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии: Эффективность первого курса ГКС** терапии составляет 70-80%, однако ремиссия редко (у 20-30% больных) бывает стабильной и наступает рецидив. Высокие дозы дексаметазона** эффективны у 86% больных с сохранением ответа в течение 8 мес. Стойкий ответ достигается у 50% больных с впервые выявленной ИТП.

Нежелательные явления: снижение толерантности к глюкозе, угнетение функции надпочечников, синдром Иценко--Кушинга, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит и эзофагит, кровотечения и перфорация пищеварительного тракта, метеоризм, артериальная гипертензия, гиперкоагуляция, бессонница, икота, возбуждение, тревога, эйфория, депрессия, развитие вторичных бактериальных, грибковых и вирусных инфекций, повышение массы тела, остеопороз, гипер/гипопигментация кожи, генерализованные и местные аллергические реакции.

Противопоказания для ГКС**: сахарный диабет; тяжелые формы артериальной гипертензии и аритмий; активные инфекции; психические расстройства.

Дозировки глюкокортикостероидов: преднизолон** в дозе 1 мг/кг массы тела внутрь в течение 2--4 нед. С последующим постепенным снижением. Дексаметазон** 40 мг/сут внутрь в течение 4 дней - 4 цикла терапии каждые 14 дней.

ВВИГ** эффективен в 80%, гемостатический эффект наступает на 1—2-й день, длительность ответа –1-4 недели. Показаниями к препаратам ВВИГ*: ургентные ситуации (массивные кровотечения, неотложные хирургические вмешательства, противопоказания к лечению ГКС, лечение и родоразрешение беременных женщин с ИТП. ВВИГ** обеспечивает быстрое повышение количества тромбоцитов по сравнению с ГКС. Дозировки ВВИГ**: курсовая доза 2 г на 1 кг массы тела, распределенной на 2--5 последовательных введений; суточная доза от 0,4 г/кг до 1 г/кг массы тела.

Не рекомендуется при тромбоцитах > 30—50,0 х 10^9/л и отсутствии геморрагического синдрома.[3-5,11,12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: показана только сосудоукрепляющая терапия: этамзилат** по 0,25--0,5 г 3--4 раза в сутки внутрь или внутривенно по 2-4 мл (250-500 мг) 1-2 раза в сутки, аскорутин по 1--2 таблетки 3 раза в день внутрь, фитотерапия (настой крапивы и тысячелистника, кунжутное масло по 10 мл 2-3 раза в день внутрь).

Терапия впервые диагностированной ИТП 2-й линии – спленэктомия [13-15]

Рекомендуется при ургентных ситуациях при отсутствии ответа на ГКС** и ВВИГ** и при невозможности проведения терапии 1 линии. [3-5,11,12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии: показания к спленэктомии при впервые диагностированной ИТП: резистентность к ГКС терапии, потеря ответа или полного ответа после терапии 1-й линии (ГКС** и ВВИГ**), непереносимость и противопоказания к лечению ГКС** и ВВИГ** при инсулинзависимом диабете, тяжелой гипертензии и т.д.), необходимость получения быстрого эффекта в ургентных ситуациях при массивных кровотечениях (маточные, желудочно-кишечные, угроза кровоизлияния в мозг) и при тяжелых некупируемых обострениях ИТП у беременных женщин в I--II триместрах беременности. Спленэктомию при впервые выявленной ИТП из-за малого срока болезни проводят редко.

3.3 Терапия персистирующей ИТП (длительность болезни от 3 до 12 мес)

Рекомендуется при тромбоцитопени менее 30--50,0 х 109/л c геморрагическим синдромом (в качестве основного определяющего фактора) и тромбоцитопении менее 20,0 х 109/л без геморрагического синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+) [3,4].

Комментарии: при тромбоцитах > 30—50,0 х 109/л и отсутствии геморрагического синдрома показана только сосудоукрепляющая терапия. Основные подходы к терапии персистирующей формы ИТП при низкой концентрации тромбоцитов представлены на схеме 2.

Схема 2 – Лечение персистирующей формы ИТП при низкой концентрации тромбоцитов

Тромбоциты < 30--50,0 х 109/л
Геморрагический синдром ( + ) есть	Геморрагический синдром ( - ) нет
1-я линия терапии	ГКС**	Дексаме-тазон**	ВВИГ**	Сосудоукрепляющая терапия	Лечение при подготовке к операциям и при работе пациента, связанной с повышенным травматизмом
2-я линия терапии	Спленэктомия	Ромиплостим** Элтромбопаг
3-я линия терапии	Ритуксимаб

Терапия персистирующей ИТП 1-й линии

Рекомендуется в случае отсутствия терапии при персистирующей ИТП и появлении показаний к проведению лечения.[3,4].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии: Рекомендуемые программы (ГКС** в стандартных и высоких дозах, ВВИГ**) как при впервые диагностированной форме ИТП [3-6,13-17]. При наличии противопоказаний для проведения терапии 1 линии лечение следует начинать с терапии 2 линии.

Терапия персистирующей ИТП 2-й линии

Рекомендуется при потере ответа на терапию 1 линии (ГКС** или ВВИГ**).[16,18-19].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии: Проводится спленэктомия [13-15] и лечение миметиками тромбопоэтина (Ромиплостим** и Элтромбопаг) [16-21].

Спленэктомия до появления агонистов рецепоторов тромбопоэтина (миметиков тромбопоэтина) до настоящего времени в ряде стран остается «золотым стандартом» терапии, т.к. обеспечивает длительный безрецидидивный период [3,4].

Спленэктомия.

Рекомендуется при потере ответа или противопоказаниях к терапии 1 линии (ГКС** или ВВИГ**).[3,4,13-14]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+) .

Комментарии: показаниями к спленэктомии у больных с персистирующей ИТП являются: потеря ответа после терапии 1-й линии, требующая проведения лечения, неэффективность лечения ГКС** и ВВИГ**, выраженные побочные действия и противопоказания к ГКС** и ВВИГ**, необходимость получения быстрого эффекта в ургентных ситуациях при неэффективности ГКС** и ВВИГ**. Частота полных и частичных непосредственных ответов на спленэктомию составляет 80-88%, долгосрочных (на протяжении 5 лет и более) - 60-70%. Частота рецидивов - 20-33%. У 12-14% больных спленэктомия неэффективна. Частота осложнений - 9,6%, выше у больных старше 65 лет. Летальность составляет 0,2-1% [13-14]. При тромбоцитопении ниже 20,0х109/л, сопровождающейся геморрагическим синдромом рекомендуется подготовка к операции (пульс-терапия метилпреднизолоном** 500-1000 мг в сутки в/в 3 дня в течение 1-2 час; ВВИГ** 1 г/кг массы тела (суточная доза) в течение 2 дней; сочетанное метилпреднизолона** и ВВИГ**). Спленэктомия эффективнее у молодых больных с хорошим эффектом на терапию 1 линии (85,5%) и с минимальной предшествующей терапией [13-14].

Миметики тромбопоэтина (агонисты рецепторов тромбопоэтина) – Ромиплостим** и Элтромбопаг.

Рекомендуется при неэффективности терапии 1 линии, осложнениях и противопоказаниях к ГКС** и ВВИГ**, отсутствии возможности проведения спленэктомии, для уменьшения риска кровотечения перед плановым хирургическим вмешательством.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++) [3,4,16-21].

Комментарии: препараты неиммуносупрессивного действия, а активирующие рецептор к тромбопоэтину на тромбоцитах и МКЦ, стимулируя выработку тромбоцитов. Они эффективны и безопасны при кратковременной, длительной и курсовой (циклической) терапии ИТП. В незначительном количестве случаев удается добиться стойкого ответа даже при отмене препаратов. Препараты прошли международные клинические испытания I--IV фазы с плацебо-контролируемыми группами (уровень доказательности А) [16-21]. Противопоказания: отягощенный тромботический анамнез, факторы риска тромбозов – дефицит антитромбина III и мутации фактора Лейдена, печеночная недостаточность, беременность и период лактации.

Ромиплостим**

Рекомендуется при неэффективности терапии 1 линии, осложнениях и противопоказаниях к ГКС** и ВВИГ**, отсутствии возможности проведения спленэктомии, для уменьшения риска кровотечения перед плановым хирургическим вмешательством, при неэффективности или непереносимости Элтромбопага.[3,4,16-17,21].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++)

Комментарии: препарат для подкожного введения 1 раз в неделю – в среднем эффективен у 95% больных, у 79-90% пациентов после спленэктомии и у 88-97% до нее [16-17]. Доза препарата индивидуальна и титруется из расчета 1--10 мкг/кг веса тела. На схеме 3 приведен процесс подбора индивидуальной дозы препарата.

Схема 3. Подбор дозы ромиплостима** у пациентов с ИТП.

Элтромбопаг

Рекомендуется при неэффективности терапии 1 линии, осложнениях и противопоказаниях к ГКС** и ВВИГ**, отсутствии возможности проведения спленэктомии, для уменьшения риска кровотечения перед плановым хирургическим вмешательством, при неэффективности или непереносимости Ромиплостима**.[3,4,18-21]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++) .

Комментарии: применяется кратковременно, долгосрочно и циклически. Эффективность - 85%. Эффективность у спленэктомированных и неспленэктомированных больных составляет 60-80% и 72-88% соответственно. Препарат прошел международные клинические испытания I--IV фазы с плацебо-контролируемыми группами (уровень доказательности А) [18-20]. Элтромбопаг используется в таблетированной форме в дозах 25, 50 и 75 мг ежедневно внутрь за 2 ч до или после еды. Доза препарата индивидуальна, на схеме 4 приведен процесс подбора индивидуальной дозы препарата. При употреблении в пищу молочных продуктов или минеральных добавок, содержащий алюминий, кальций, железо, магний, селен и цинк, а также лекарственных препаратов с обволакивающим действием этот интервал увеличивается до 4 ч. Невозможно совмещение терапии агонистами тромбопоэтина и статинами.

Схема 4. Подбор дозы элтромбопага у пациентов с ИТП.

Критерии прогноза эффективности и сроков прекращения терапии миметиками тромбопоэтина в настоящее время отсутствуют. Через 6-12 месяцев после получения стойкого ответа на терапию следует начинать постепенное снижение дозы препаратов. Отмену рекомендуется проводить медленно с постепенным титрованием дозы. Целью является полная отмена препаратов при сохранении ответа на терапию. При невозможности – максимальная минимизация дозы препаратов, позволяющей поддерживать минимальное количество тромбоцитов с минимальными геморрагическими проявлениями и минимальными побочными явлениями. В случаях непереносимости (например, при аллергических реакциях), первоначальной или развившейся резистентности к одному из препаратов-агонистов рецепторов тромбопоэтина возможна замена одного на другой. При переходе на другой препарат побочные явления, обусловленные предшественником, купируются у всех больных. У 50-80% пациентов смена препарата приводит к прекращению колебаний тромбоцитов и получению ответа на терапию [21-22].

Терапия персистирующей ИТП 3-й линии - Ритуксимаб.

Рекомендуется при потере ответа на терапию 2-ой линии.[3-4,22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: В настоящее время препарат Ритуксимаб не зарегистрирован для лечения ИТП, однако может использоваться по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии и при наличии информированного согласия пациента. Эффективен у 60% пациентов, полный ответ достигается у 40%. Время ответа составляет 1-8 нед. У 15--20% больных стабильный ответ сохраняется на протяжении 3--5 лет [22-24].Показания к назначению: неэффективность предыдущих методов лечения, противопоказания к терапии 1 и 2 линий, отказ пациента от спленэктомии. Противопоказания: хронический вирусный гепатит В. Разовая доза составляет 375 мг/м2 (в среднем 500 мг в/в), имеются сообщения о снижении дозы до 100-200 мг. Частота введения - 1 раз в неделю; длительность курса - 4 введения. Возможно поддерживающее лечение - введение препарата раз месяц.

3.4 Терапия хронической ИТП (длительность болезни более 12 мес)

Рекомендуется при тромбоцитопении менее 30--50,0 х 10^9/л c геморрагическим синдромом (в качестве основного определяющего фактора) и тромбоцитопении менее 20,0 х 10^9/л без геморрагического синдрома. [3,4].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии: основным критерием назначения лечения является наличие и выраженность геморрагического синдрома, а не только тромбоцитопения. При отсутствии геморрагического синдрома и количестве тромбоцитов > 30-50х109/л показана только сосудоукрепляющая терапия. Подходы к терапии персистирующей формы ИТП при низкой концентрации тромбоцитов представлены на схеме 5.

Схема 5. Лечение хронической ИТП при низкой концентрации тромбоцитов

Тромбоциты < 30--50,0 х 109/л
Геморрагический синдром ( + ) есть	Геморрагический синдром ( - ) нет
1-я линия терапии	ГКС**	Дексаме-тазон**	ВВИГ**	Сосудоукрепляющая терапия	Лечение при подготовке к операциям и при работе пациента, связанной с повышенным травматизмом
2-я линия терапии	Спленэктомия	Ромиплостим** Элтромбопаг
3-я линия терапии	Ритуксимаб	Другая иммуносупрес-сивная терапия

Терапия хронической ИТП 1-й линии

Рекомендуется при отсутствии какой-либо терапии в течение 1 года и более после установления диагноза при появлении показаний к терапии.[3-4,23].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Показаниями к назначению лечения 1-й линии при хронической ИТП являются: геморрагический синдром, геморрагический синдром с тромбоцитопенией менее 30,0 х 109/л, тромбоцитопения менее 10—20,0 х 10/лГКС**, ВВИГ** – назначаются в дозах, как при впервые диагностированной и персистирующей ИТП.

Терапия больных с хронической ИТП 2-й линии

Основные препараты: спленэктомия и агонисты рецепторов тромбопоэтина.

Рекомендуется при необходимости проведения лечения после потери ответа и неэффективности терапии 1 линии, при побочных действиях и противопоказаниях к ГКС** и ВВИГ**, при необходимости получения быстрого эффекта в урегентных ситуациях, при тяжелых обострениях у беременных в I-II триместрах беременности.[3-4,23].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии: Основным методом терапии хронической ИТП остается спленэктомия. Эффективность составляет 80-88%, полный ответ достигается у 77% лиц, ответ – у 11%. Спленэктомия неэффективна у 12%. Время наступления ответа: 1-24 дня. У 2/3 пациентов длительность ответа без дополнительной терапии составляет 5-10 лет. У большого количества пациентов с потерей ответа после спленэктомии (83% случаев рецидивов) повторная консервативная терапия является эффективной [13-15]. Миметики тромбопоэтина – Ромиплостим**, Эльтромбопаг - алгоритм лечения подробно аналогичен терапии персистирующей ИТП 2-й линии.

Терапия больных с хронической ИТП 3-й линии Ритуксимабом.

Рекомендуется: при потере ответа или при неэффективности терапии 2-ой линии.[3-4,22].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: В настоящее время препарат Ритуксимаб не зарегистрирован для лечения ИТП, однако может использоваться по решению врачебной комиссии и при наличии информированного согласия пациента. Доза, схема, длительность курса лечения и противопоказания – те же, как при других формах ИТП.

Терапия больных с хронической ИТП 3-й линии другими препаратами с иммуносупрессирующим действием.

Рекомендуется: неэффективность или потеря ответа на препараты 2 и 3 линий.[3-6,22-23].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Варианты терапии представлены в табл. 2.

Таблица 2 - Другая терапия 3-й линии (иммуносупрессанты) больных хронической ИТП

Вариант лечения	Частота ответа	Время ответа	Продолжительность ответа	Побочные действия
Азатиоприн** 1--2 мг/кг (максимально 150 мг/сут)	До 60%	Курсами до 3-6 мес (индивидуально) медленно	У 25% ответ сохраняется после окончания лечения	Слабость, потливость, повышение трансаминаз, нейтропения с инфекционными осложнениями, токсический панкреатит
Циклофосфамид ** внутрь 1-2 мг/кг в сутки 16 нед или 0,3-1,0 г/м2 в/в 1--3 дозы каждые 2--4 нед	24-85%	1-16 нед	50% ответов	Нейтропения, тромбоз глубоких вен, тошнота, рвота
Циклоспорин А** 5 мг/кг в сутки 6 дней, далее по 2,5-3 мг/кг в сутки	Зависит от дозы		Более 50% ремиссий в течение 2 лет	Повышение уровня креатинина, повышение АД, утомляемость, парестезии, миалгии, диспепсия, гипертрихоз, тремор
Винкристин разовая доза 1-2 мг еженедельно, суммарная - 6 мг; Винбластин разовая доза 10 мг еженедельно, суммарная – 30 мг	10-75% нестаби-льных ответов	5-7 дней	3-36 мес (в среднем 10 мес)	Нейропатия, нейтропения, гипертермия, флебит и тромбофлебит в месте введения

3.5 Терапия больных рефрактерной ИТП.

Рекомендуется: при необходимости проведения лечения после потери ответа, полученного после спленэктомии или неэффективности хирургического лечения.[3-4]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3) .

Комментарии: рефрактерная форма ИТП характеризуется тяжелым течением и постоянной потребностью в специфической терапии, регистрируется у 25% больных хронической формой болезни.

В таблице 3 суммированы все возможные терапевтические подходы к лечению рефрактерной ИТП [22-24].

Таблица 3 - Терапия рефрактерной ИТП

Препарат	Доза/ режим	Токсичность	Эффективность	Примечание
Ромиплостим**	1-10 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю	Боли в мышцах Дискомфорт в ЖКТ(или дать полностью, или дать пояснение в примечании) Ретикулиновый фиброз костного мозга	Эффективен у 79-90% больных.
Элтромбопаг	25-75 мг/сут	Гепатотоксичность Боли в мышцах Дискомфорт в ЖКТ Ретикулиновый фиброз костного мозга	Эффективен у 60-80% больных
Дексаметазон**	30-40 мг/сут 4 дня (28 мг/м2 в сутки)	Гипертония Гипергликемия	Временная	Применяется при необходимости быстрого увеличения количества тромбоцитов. Мало данных об эффекте у пациентов с рефракторной болезнью
Азатиоприн**	150 мг/сут	Лейкопения Гепатотоксичность	Длительный ответ	Лучше используется в комбинации с даназолом
Ритуксимаб	375 мг/м2 в неделю 4 нед	Инфузионная реакция в 77% первых инфузий	Длительный ответ	Снижает эффективность последующей спленэктомии
Циклоспорин А**	5 мг/кг в день	Иммуносупресиия Нейротоксичность Гипертрофический гингивит Гирсутизм Лимфома	50% ответов у резистентных пациентов	Ингибитор кальциневрина
Циклофосфамид**	1000-1500 мг/м2	Нейтропения Вторичные опухоли Фиброз мочевого пузыря	85% ответа	Геморрагический цистит

У стойко рефрактерных больных с тяжелой формой заболевания может быть эффективно комбинированное применение препаратов: ритуксимаб и дексаметазон**, ВВИГ** и метилпреднизолона**, анти-D ВВИГ и винкристин**, даназол, колхицин и преднизолон**, циклофосфамид**, преднизолон** и винкристин**, винкристин** и прокарбазин или этопозид**, ритуксимаб** и элтромбопаг [8,23-]

4. Реабилитация

Методы реабилитации не разработаны.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика.

Рекомендовано: соблюдать предписания гематолога по лечению и не заниматься самолечением, избегать провоцирующих заболевание факторов, изменить виды и условия труда на невредные и облегченные, ограничить инсоляции и физиотерапевтические методы лечения, планировать беременность, обучать пациента самостоятельным способам купирования геморрагического синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: к вредной относится: работа, связанная с тяжелым физическим и значительным нервно-психическим напряжением, воздействием токсических агентов, вибрации; пребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов, вождением транспортных средств, диспетчерские профессии и т.п.

5.2 Динамическое наблюдение.

Рекомендовано: Постоянное динамическое наблюдение у гематолога рекомендовано в течение всей жизни, частоту которого определяет длительность гематологической ремиссии. В течение года без признаков болезни рекомендуется контроль 1-2 раза в год с урежением частоты визитов.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: график диспансерного наблюдения не отработан, устанавливается индивидуально каждым врачом для каждого пациента в зависимости от тяжести течения болезни.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Беременность и ИТП

Беременность не рекомендуется: при резистентных и рефрактерных формах ИТП с геморрагическим синдромом тяжелой степени.[25-27]
Рекомендована может быть женщинам с ремиссией ИТП, в том числе с длительной после заболевания в детстве, с состоянием клинико-гематологической компенсации и легкой формой болезни, не требующей лечения.[25-27].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Беременность больным ИТП не противопоказана. При ИТП нельзя прерывать беременность без акушерских показаний только из-за тромбоцитопении и геморрагического синдрома [6,8]. Планирование беременности – одно из важнейших условий ее благополучного течения. ИТП может дебютировать у женщин во время беременности, рецидивировать или ухудшаться у пациенток с ИТП в анамнезе.

Ведение беременности у женщин с ИТП

Все женщины с ИТП должны находиться под совместным наблюдением у акушера-гинеколога и гематолога. Частота динамического наблюдения составляет 1 раз в 1-2 нед. Начало беременности должно проходить в состоянии клинической компенсации, т.е. при отсутствии геморрагического синдрома и количестве тромбоцитов выше 50,0 х 109/л. Оно должно достигаться на предыдущих этапах лечения либо на поддерживающем лечении малыми дозами ГКС, например, преднизолон** в дозе 10--15 мг с постепенной отменой. Женщинам с тяжелой, резистентной формой ИТП необходима терапия до беременности и планирование ее наступление на период ремиссии или клинико-гематологической компенсации [6,8,25-27].

Рекомендовано при наличии геморрагического синдрома различной степени выраженности при количестве тромбоцитов ниже 30,0 х 10^9/л.
Не рекомендовано при уровне тромбоцитов выше 50,0 х 10^9/л, и при 30—50,0 х 10^9/л и отсутствии геморрагического синдрома.

Уровень убедительн[3-4,25-27].ости рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Целью терапии является повышение количества тромбоцитов до минимального уровня, обеспечивающего безопасность вынашивания и проведения всех необходимых процедур. Алгоритм ведения беременности и родов при ИТП представлен на схеме 6.

Схема 6. Алгоритм ведения беременности и родов у больных ИТП

I триместр

ОТСУТСТВИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ или ТРОМБОЦИТЫ

medi.ru

Тромбоцитопения: причины, лечение, симптомы, степени и клинические рекомендации взрослым и детям

Тромбоцитопения – патологическое явление, характеризующееся сниженной концентрацией тромбоцитов в артериальной крови, код по МКБ-10 – D69. Ситуация провоцирует повышенную кровоточивость и слабое прекращение кровотечений из сосудов. Заболевание встречается как самостоятельное, порой становится следствием других патологий внутренних органов. Пик болезни приходится на дошкольный и средний возраст от сорока лет.

Среди женщин патология встречается в три раза чаще, чем у мужчин. Дети болеют данным заболеванием ещё реже. Внезапное излияние крови к внутренним органам – угроза жизни человека. Морфология тромбоцитов такова, что у этих компонентов крови отсутствует ядро. Это плазма клеток костного мозга, маленькие пластинки, состоящие из крови. Продолжительность жизни клетки – 12 дней. Умершие тромбоциты перерабатывают макрофаги в организме, тканях и клетках. На смену мёртвым микроорганизмам формируются новые в костной жидкости.

Стенки тромбоцитов содержат специальные молекулы, чувствительные к повреждениям вен и кровяных артерий. В момент кровотечения они выстраиваются в ряд, преграждая путь кровотока, останавливая кровоизлияние. Задача тромбоцитов – образовать защитную пробку в поврежденной артерии, сузить сосуды, способствовать процессу свертывания крови. При тромбоцитопении перечисленные функции не выполняются, потому что содержание тромбоцитов в кровяных клетках недостаточное.

Появление и формирование тромбоцитов

Образуются пластинкообразные компоненты крови в костной жидкости из мегакариоцитов – гигантских клеток костного мозга, внутри которых цитоплазма. Во время созревания микрочастицы, называемые тромбоцитами, отсоединяются от мегакариоцитов, позднее поступают в кровоток. Формирование и рост мегакариоцитов контролирует особый гормон белкового происхождения – тромбопоэтин. Он образуется в печени, тканях почек и мышцах. Затем с потоком крови проникает в красный костный мозг и обеспечивает кровяной процесс формирования тромбоцитов и мегакариоцитов. В это же время происходит угнетение выработки тромбопоэтина. Это способствует балансу данных микроорганизмов, поддержанию их количества на нормальном уровне.

Основные задачи тромбоцитов

Компонент крови выполняет две функции в человеческом организме:

Прекращение кровотечения, гемостаз. В момент повреждения структуры артерии или кровеносного сосуда моментально происходит выброс тромбоцитов. Потом вырабатывается серотонин – вещество, которое спазмирует сосуды. Отростки тромбоцитов, соединяясь со стенкой поврежденного сосуда, образуют преграду, тормозящую кровотечение. В течение нескольких минут кровоизлияние прекращается.
Снабжение сосудов питательными веществами. Разрушаясь, активированные тромбоциты способствуют фактору роста, питающему стенки поврежденного сосуда или артерии. Описанное действие помогает ускорить процесс восстановления.

Тромбоциты – жизненно необходимые клетки крови, без которых остановка кровотечений и заживление ран невозможны.

Разрушительные процессы

В привычных условиях тромбоциты остаются в периферической крови по прошествии восьми дней, совершая стандартные функции. По окончании указанного периода изменяется их строение и структурирование. В результате микроэлементы поглощаются, разрушаются селезёнкой – внутренним органом, который участвует в исключении из кровообращения элементов крови с изменённой структурой.

Селезёнка в теле человека

Причины возникновения тромбоцитопении

Нарушения физических процессов приводят к тому, что количество тромбоцитов в крови резко уменьшается. Это становится причиной кровотечений, сбоев циркуляции кровообращения. От принципа действия и системы распределения тромбоцитопения бывает:

Наследственной.
Продуктивной.
Разрушительной.
Вид потребления.
Распределительной.
Вид разведения.

Далее в статье подробно рассказано о каждом виде.

Наследственная патология

Недостаток тромбоцитов в крови способен передаваться по наследству. В этом случае человек с рождения обнаруживает аномалию крови. К примеру:

Наследственная патология Мея-Хегглина. Аутосомно-рецессивный тип заболевания. При наличии болезни у одного из родителей вероятность заражения ребёнка 50%. Наблюдается нарушенный процесс деления тромбоцитов, содержащихся в красной костной жидкости, вследствие чего снижается концентрация клеток внушительных размеров. Вдобавок происходит лейкоцитоз, нарушенное функционирование лейкоцитов в периферический тип крови.
Болезнь Вискотта-Олдрича, транзиторная патология. Характеризуется образованием слишком маленьких тромбоцитов. По причине неправильной структуры их распад в селезёнке увеличивается, а продолжительность жизни сокращается до двух-трёх часов. Болезнь сопровождается воспалительными процессами на коже, снижением иммунитета. Поэтому дополнительно происходит заражение инфекциями и вирусами. Заболевание встречается только среди мальчиков школьного и дошкольного возраста.

Патология Бернара-Сулье. Встречается у ребёнка только в случае болезни обоих родителей одновременно. Проявляется дефектный синдром в раннем детстве. Происходит образование гигантских, но не функционирующих тромбоцитов. Они не крепятся к поврежденной стенке артерии, массово разрушаясь в селезёнке.
Амегакариоцитарная тромбоцитопения. Аутосомная болезнь, проявляется в младенчестве. Происходит процесс деформации в гене, вырабатывающем чувствительную реакцию к появлению и формированию мегакариоцитов. Вследствие этого нарушается выработка тромбоцитов костным мозгом.
TAR-синдром. Редкая врождённая патология, проявляющаяся при рождении. Сопровождается отсутствием лучевых костей, дефицитом тромбоцитов. Ген, благодаря которому растут и развиваются мегакариоциты, мутирует. В результате количество данных клеток сокращается и приводит к недостаточному содержанию тромбоцитов в крови.

Генетические мутации выявляются в раннем детстве и младенчестве. Обнаружить патологию и поставить диагноз может врач, специализирующийся в указанном направлении, после внимательного обследования.

Продуктивный вид заболевания

Этот вид патологии отличается нарушением процесса формирования тромбоцитов в костном мозге. Дефект крови наблюдается при заболеваниях описанного характера:

Апластическая анемия. Процесс, происходящий в красном костном мозге, угнетающий кроветворение, способствующий снижению концентрации всех кровяных клеток. Причины тромбоцитопении бывают разными: приём медикаментозных препаратов, загрязнение окружающей среды, повышение уровня радиации и при ВИЧ-инфекции.
Миелодиспластическая патология, истинная полицитемия. Комплекс опухолевых новообразований, которые нарушают кровоток красных костных тканей. Происходит стремительное размножение кровяных клеток, но нарушается процесс созревания. Это приводит к повышенной концентрации клеток, не способных выполнять возложенные на них функции в организме.

Мегалобластная анемия. Развивается при недостаточном содержании в организме фолиевой кислоты. Происходит нарушение в функционировании клеток ДНК, которые отвечают за хранение генетических информационных данных, а также за развитие и формирование клеток крови. Под удар попадают в первую очередь кровеносная система и слизистые оболочки человека.
Острая форма лейкоза. Являет собой опухолевые образования кровеносной системы, вызывающие процессы деформации стволовых клеток костного мозга. Сопровождается чрезмерно стремительным делением данных клеток, не способных к выполнению стандартных функций. Впоследствии опухолевые клетки заполоняют красный костный мозг, устраняя из него кроветворные, жизненно необходимые микроорганизмы.
Миелофиброз. В процессе данного заболевания образуются фиброзные ткани и мутирование стволовых клеток организма человека. Специфическая ткань со временем заполняет собой все пространство, вытесняя жизненно необходимые микроэлементы. Патология развивается также в других внутренних органах, способствуя их увеличению.
Злокачественные новообразования. Завершающая стадия онкологии отличается распространением метастазов по организму и внутренним процессам. Это также влияет на нарушение выработки кроветворных клеток, влечёт дефицит тромбоцитов и других микроорганизмов.
Повышенная чувствительность к действию медикаментозных препаратов. Некоторые организмы имеют особенность – чрезмерную чувствительность к медикаментозным препаратам. Действие некоторых лекарственных средств оказывает негативное влияние на костный мозг, блокируя образование и формирование тромбоцитов.
Радиоактивное излучение. При лечении онкологии лучевая терапия оказывает негативное влияние на функции костного мозга, замедляя образование тромбоцитов. Возможен процесс образования опухолей кроветворной системы.
Чрезмерное употребление алкоголя. Этанол, содержащийся в спиртных напитках, в неумеренных количествах приводит к деформирующим процессам в костных тканях. В составе крови уменьшается количество нужных компонентов и клеток. Разрушительный процесс наблюдается при систематическом и регулярном употреблении алкогольных веществ. В последнем случае в организме и мозге происходят необратимые процессы, осложнения.

Перечисленные выше причины возникновения влияют на развитие продуктивной аномалии, когда компонент крови нарушается на этапе формирования. Данные случаи патологических процессов исследуются клинически.

Разрушительная тромбоцитопения

В данном виде патологий болезнь наблюдается в процессе разрушения тромбоцитов во внутренних органах человека. К примеру, возможны виды:

Аутоиммунная тромбоцитопения. Количество тромбоцитов в крови уменьшается, при этом последствия для других клеток организма минимальные. Точная причина возникновения патологии неизвестна. Считается, что дефект носит врождённый, генетический характер. Предположительно, заболевание могут вызвать: переохлаждение организма, вирусные инфекции и бактерии, а также действие медикаментозных лекарственных препаратов. Также патология может развиться после прививки, сделанной в целях профилактики вирусного заболевания. При попадании антигена на поверхность тромбоцита он разрушается. Это приводит к внезапным кровоизлияниям.
Тромбоцитопения младенцев. Проявляется и возникает в случае, когда тромбоциты у новорождённых имеют индивидуальные антигены, которых не содержится в организме женщины.
Посттрансфузионная, постцитостатическая патология. Проявляется после проведённой процедуры переливания крови, может характеризоваться распад и разрушение тромбоцитов в крови. Кровяная масса чужого человека не сразу воспринимается организмом. К ней вырабатываются антитела, снижается концентрация тромбоцитов на ближайшие десять дней после проведения процедуры.
Снижение тромбоцитов из-за приёма медикаментов. Избранные лекарственные препараты способствуют выработке антител. Это приводит к распаду тромбоцитов в составе крови. Развивается ЭДТА-зависимая тромбоцитопения, изолированная патология.

К возникновению патологии приводят порой медикаментозные препараты, вирусные заболевания, переливание крови, генетическая предрасположенность. Выявить заболевание и установить верный диагноз и клинические рекомендации сможет опытный врач.

Тромбоцитопения потребления

При данном виде патологии тромбоциты приходят в активность, находясь в сосудистом русле. Это способствует свёртываемости кровяного потока. Тяжёлый дефект крови развивается в результате высокой выработки клеток, при этом истощаются возможности костного мозга. К заболеванию приводят подобные явления:

ДВС-синдром, или эссенциальная патология. Возникает при повреждении внутренних органов и их тканей, с последующей свёртываемостью крови, истощением функций организма. Тромбоциты стремительно активируются в большом количестве из органа или ткани, которые оказались повреждены. Данное действие образует тромбы, преграждающие кровоток к сосудам, артериям, внутренним органам организма. Это явление активирует противосвёртываемую реакцию, которая направлена на то, чтобы восстановить привычное течение. На этом фоне кровь постепенно утрачивает свою функцию к свёртываемости, что приводит к обильным наружным и внутренним кровотечениям. При лечении происходит спленэктомия – удаление селезёнки, образовавшихся опухолей. Указанная патология становится причиной внезапной смерти человека.
Тромботическая пурпура ТТП. Вид заболевания возникает при недостаточном содержании свертывающего компонента в составе крови. Это объясняется высокой концентрацией простациклина – вещества, которое препятствует свёртываемости, образованию тромбов, закупорки вен и артерий. Тромбоциты при этом разрушаются.
Гепарин индуцированная тромбоцитопения. Проявляется в результате применения гепарина – медикаментозного препарата для разжижения крови, предотвращающего тромбы в кровеносных артериях. Сопровождается некрозом на кожном покрове, возможна идиопатическая крапивница. Наблюдается тахикардия, боль в грудной клетке, лихорадка.

Причиной развития патологии становятся аллергические реакции на внешние факторы, а также на действие лекарственных препаратов. Снижение иммунитета, процесс переливания крови снижают количество клеток в крови. Часто тромбоцитопения, эритроцитопения и лейкопения имеют врождённую форму, проявляются в младенчестве и раннем детстве. Онкологические заболевания, распространённые метастазы, нехватка витаминов в организме – все это способствует развитию патологии.

Симптоматика болезни

Клиническая картина заболевания проявляется при снижении тромбоцитов до 50000 в мкл крови. Норма для взрослого человека – 150000 на микролитр. Тромбоцитопения разных форм проявляется в организме следующим образом:

Появление подкожных гематом и кровоизлияний при небольшом ударе или давлении на поверхность тела.
Сыпь на теле в виде жёлтых, синих, красных пятен.
Кровоподтеки на глазном яблоке.
Кровотечения внутренних органов. В отдельных случаях происходит кровяное излияние в головной мозг.
Сильные головные боли неясного генеза.
Кровотечения из носа, повышенная чувствительность десен.
Увеличенная в размерах селезёнка.
Длительный менструальный цикл у женщин, выделения крови между циклами.
Открывающиеся кровотечения на месте перенесенных хирургических операций.

Все симптомы тромбоцитопении сводятся к тому, что кровь теряет способность к свёртываемости, а стенки сосудов приобретают повышенную проницаемость. Кровь не сворачивается по причине нарушенного фермента, отвечающего за соединение клетки с поврежденной стенкой сосуда или артерии. Сосуды теряют привычную проницаемость из-за того, что нарушены питающие их каналы, зависящие от тромбоцитов. Негативное влияние оказывает сниженный показатель серотонина в организме. Признаки патологии в отдельных случаях выглядят идентичными другим заболеваниям, нарушениям в организме. Устанавливать диагноз и лечить болезнь, составлять клинический протокол должен врач после проведённых процедур и анализов.

Стадии заболевания

Яркость, очевидность симптомов патологии зависит от снижения тромбоцитов в организме. Разработана классификация по степени тяжести. При начальной стадии заметны периодические носовые кровотечения, продолжительные и обильные месячные у женщин, кровоподтёки при небольших ударах, повреждениях кожи. Начальную стадию болезни чаще выявляют случайно, во время комплексного обследования или диагностирования другого, сопутствующего заболевания.

При второй, средней степени развития патологии наблюдаются крошечные кровоизлияния по всему телу в виде точек. Данный процесс наблюдается на теле, внутренних органах, в ротовой полости человека. При тяжёлой, запущенной стадии происходят обильные излияния крови во внутренние органы и ткани головного мозга. При болезни доктором назначается лекарственная терапия.

Первичная стадия заболевания

Аутоиммунная пурпура – патология, в процессе которой разрушаются кровяные пластинки под влиянием аутоантител. Для лёгкой формы болезни характерна головная боль, наблюдаются скачки артериального давления, недомогания. В то же время содержание тромбоцитов в костном мозге находится в норме или повышено. Причина, по которой развивается заболевание, до конца не известна. При остром протекании процесс патологии не занимает дольше шести месяцев.

Заболевания у детей

Аутоиммунная первичная пурпура возникает у детей возрастом до шести лет. Патологический процесс наблюдается после перенесенной прежде вирусной болезни. В отдельных случаях развивается гетероиммунная патология после того, как была сделана вакцинация от вирусов. Заболевание имеет одинаковую статистику среди мальчиков и девочек. Но в период взросления и полового формирования девочки заболевают в два раза чаще.

Патологический процесс возникает внезапно, беспрецедентно и протекает бурно. Симптомы болезни у детей:

Высыпания на теле разных цветов: жёлтых, красных, синих, зеленоватых.
Пятна на коже принимают ассиметричные формы.
Высыпания появляются неожиданно. Чаще это происходит после пробуждения от ночного сна.

Течение заболевания сопровождается кровотечениями из десен, носа. У девочек в период полового созревания наблюдаются маточные выделения. Мочеиспускания сопровождаются кровью. Поражение головного мозга случается крайне редко. О кровоизлиянии в мозг сигнализирует сыпь в ротовой полости, на слизистых оболочках, чрезмерная чувствительность дёсен, покраснения глазного яблока.

При протекании данной патологии у детей наблюдается увеличенная до больших размеров селезёнка. При этом температура тела остаётся умеренной. Длительность протекания заболевания – от шести недель до шести месяцев. После курса терапии в 80% случаях достигается стойкая вызванная ремиссия. У отдельных детей аутоиммунная патология приобретает хроническую форму. Способствуют данному прогнозу факторы, перечисленные ниже:

Расположенность к кровотечениям, сигнализирующая за полгода до вспышки заболевания.
Беспрецедентное возникновение болезни.
Присутствие у ребёнка инфекционных очагов, хронической формы.
Лимфоцитарные патологические реакции в костной ткани.
Кровоподтеки и подкожные гематомы, не проходящие в процессе терапевтического лечения.
Острая пурпура у девочек, достигших возраста полового созревания.

У детей при хронической патологической форме наблюдаются неожиданные ремиссии. В целом заболевание протекает по одному сценарию у взрослых и детей.

Начальная тромбоцитопения у взрослых

Хроническая форма идиопатической пурпуры образуется преимущественно у женщин от двадцати до сорока лет. Данная патология – неуточненная тромбоцитопения. Женское население болеет в два раза чаще мужского. Патология имеет медленный процесс течения. Внешний раздражитель определить не получается. В некоторых отдельных случаях наблюдается связь с тонзиллитом хронической формы, контактом с веществами, имеющими химическую основу.

Продолжительный период патология принимает субклиническую форму течения, выявляется неожиданно во время обследования другого заболевания. Затем медленно формируется геморрагический процесс, выраженный появлением гематом на теле, отличающихся формой и оттенком. Наблюдается выделение крови при кашле, рвоте, мочеиспускании, при диарее. Гематомы возникают чаще всего на животе, руках и ногах, в точке недавних инъекционных прокалываний. Кровоподтеки на лице, конъюнктиве, губах, слизистой ткани сигнализируют о развитии серьёзной патологии.

В период завершающей, последней стадии происходит анемия, кровотечение в глаза и головной мозг. Предупреждать о данном явлении могут возникающие кровяные водянки в ротовой полости, на слизистых тканях. Неожиданное отступление болезни у взрослых происходит в виде исключения из правил. Патология требует наблюдения врача, которым назначается терапевтическое лечение тромбоцитопении.

Тромбоцитопения во время беременности

Патология гестационная при беременности встречается редко. По статистике, 7% женщин сталкиваются с заболеванием в третьем триместре вынашивания плода. Форма болезни не выраженная, поэтому видимых клинических проявлений и симптомов не наблюдается. Заболевание протекает без геморрагического синдрома. Процесс возникновения патологии в данном случае не исследован до конца. Аутоиммунная тромбоцитопения у беременных опасна тем, что антитела могут проникать в организм неродившегося ребёнка, разрушая в нем тромбоциты.

Это приводит к развитию патологий у новорождённых, открытию кровотечений. Но чаще заболевание обнаруживает благоприятный прогноз для женщины и для малыша. Опасный исход происходит при внезапной вспышке скачка артериального давления, возникающей в период позднего токсикоза. Происходит резкое снижение тромбоцитов и увеличивается риск кровотечения, развивается трансиммунная патология у ребёнка. В этот период необходимо стационарное наблюдение врача, может потребоваться экстренная помощь.

Диагностирование заболевания

Исследованием болезней крови занимается гематология – медицинская наука. Для выявления необходимо сдать анализ крови для лабораторного исследования, чтобы увидеть количество содержащихся в ней клеток и компонентов. После этого проводится комплексная диагностика организма с целью исключить повторное образование тромбоцитопении. Патология может оказаться ложная, поэтому её следует исследовать скрупулезно. Причинные болезни, которым сопутствует сокращение концентрации тромбоцитов, имеют выраженные симптомы, поэтому опытному врачу не составит больших усилий, чтобы определить их. Это сокращение тромбоцитов при циррозе печени, лейкозе, злокачественных опухолях и других болезнях.

В отдельных случаях довольствуются тщательным сбором анамнеза. Но чаще проводится комплексный анализ, берётся пункция костной ткани, иммунологическая проба для дальнейшего скрупулезного исследования в лабораторных условиях. Прежде чем диагностировать аутоиммунную тромбоцитопеническую пурпуру, основываются на следующих критериях:

Снижение концентрации тромбоцитов при отсутствии других патологий в ходе исследования анализа крови.
Отсутствие клинических патологий крови у близких родственников.
Наличие мегакариоцитов в костном мозге сверх допустимой нормы.
Отсутствие диагностирования дополнительных, сопутствующих заболеваний.
Выявление антител, имеющих антитромбоцитарные свойства.
Результативность терапии кортикостероидного типа.

Диагноз должен устанавливать врач, специализирующийся в данном направлении, на основании проведённых обследований.

Анализы, которые назначает доктор

При каждом виде тромбоцитопении назначается клинический анализ крови для клинического обследования и подсчёта содержания её компонентов, а также морфологический анализ тромбоцитов. Обследуется уровень свёртываемости крови. Эти действия определяют степень заболевания и дальнейший ход лечения, дополнительных обследований. Если в результате проведённых анализов отсутствуют характерные симптомы, то проводят пункцию костного мозга, чтобы исследовать характер стволовых клеток и наличие антител, наблюдается агрегация тромбоцитов.

После установления точного диагноза тромбоцитопении первой стадии проводится УЗИ брюшной полости с целью обследовать состояние и здоровье внутренних органов. Также делается рентгенография, биопсия и томография для исключения серьёзных поражений организма. Если в результате проведённых обследований была обнаружена вторичная форма болезни, то алгоритм последующих действий завит от того, какое заболевание диагностируется причинным. Назначаются дополнительные анализы и обследования организма с целью выявить патологию.

Так, подозревая онкологическое заболевание крови, наблюдается сниженная концентрация тромбоцитов, слабость мышц, скорая утомляемость. Заметно уплотнение и увеличение в размерах лимфатических узлов, образование гнойных ран, частые простудные заболевания. Врач назначает сделать анализ пункции костного мозга, а также лимфоузлов. Пункция подвергается детальному микроскопическому исследованию с целью выявить тип и стадию развития онкологии, распространённость метастазов в организме.

Для подтверждения диагноза онкологии назначаются дополнительные обследования внутренних органов, чтобы исключить распространённость метастазов. Делается УЗИ брюшной полости, рентгенография, томография, биопсия и другие методы. В отдельных случаях сдаются анализы на выявление ВИЧ и СПИД инфекций. Способ обследования пациента назначает лечащий врач, основываясь на симптомах болезни, общем состоянии больного, его возраста и пола.

Методы лечения тромбоцитопении

Способ лечения пациента определяет врач, основываясь на стадии патологии, доминирующего, причинного заболевания, а также учитывается возраст и самочувствие больного. Все методы терапии преследуют следующие цели:

Предотвратить смертельный исход.
Снизить вероятность инвалидности.
Укрепить физическое состояние больного.
Улучшить качество жизнедеятельности пациента после курса лечения.

При начальной стадии болезни ёмкого терапевтического курса не проводится. Врач ограничивается специальными рекомендациями, которые нужно соблюдать пациенту для стойкого удовлетворительного самочувствия. Прилагаются усилия, чтобы не допустить неожиданного открытия кровотечения.

Если сниженная концентрация тромбоцитов обусловлена приёмом медикаментов, врач прописывает другой препарат или изменяет схему приёма лекарства. В отдельных случаях назначается специально разработанный препарат для свёртываемости крови. При аутоиммунной патологии, когда иммунная система блокирует тромбоциты, назначаются медикаментозные средства, подавляющие данные реакции организма. Больному вводят внутривенно иммуноглобулин – раствор сыворотки крови для нормализации тромбоцитов. Часто нормализовать состояние пациента помогает плазмаферез. Прописывают также Дексаметазон для укрепления иммунитета и нормализации функций крови.

Лечение тяжёлой стадии заболевания

Для улучшения физического состояния пациента с тяжёлой формой патологии применяются указанные методы:

Медикаментозные препараты. При необходимости врач назначает стероиды, замедляющие распад тромбоцитов. Также используются иммуноглобулины для нормализации реакции иммунитета.
Переливание крови или кровезаменителей. Применяется при обильных кровопотерях с целью восполнить объём жидкости в организме.
Спленэктомия. Хирургическое удаление селезёнки. Применяется в том случае, когда медикаментозное лечение оказалось безрезультатным.

Метод лечения устанавливается лечащим врачом. Самолечение может привести к осложнениям. Опасность болезни порой необратима.

Профилактика заболевания

Возможность применения профилактических мер зависит от причины возникновения патологии. Невозможно избежать наследственной болезни или возрастных изменений. Следующие рекомендации помогут избежать тромбоцитопении и улучшить физическое состояние при болезни:

Алкоголь препятствует формированию тромбоцитов, поэтому употребление спиртных напитков нужно свести к минимуму.
Избегать контакта с токсическими, химическими и радиационными веществами.
Не принимать медикаментозные препараты, которые приводили к снижению концентрации тромбоцитов. Также лучше не пить лекарства, повышающие риск кровотечения.
Сделать прививки от вирусов, способных привести к развитию патологии.

Соблюдение вышеперечисленных советов снизит риск заболевания, облегчит симптомы и предотвратить рецидив у излечившихся.

Питание при тромбоцитопении

Разработана специальная диета для больных с нарушенной структурой крови. Рекомендуется употреблять в пищу продукты, которые оказывают благотворное влияние на строение кровотока, формирование кровяных клеток и компонентов. Следует исключить из дневного рациона животные жиры, а питаться преимущественно свежими фруктами, ягодами и овощами. Они содержат витамины, минералы, полезные микроэлементы. Продукты должны быть диетическими, но в то же время питательными. Для приготовления блюд можно использовать растительные масла.

Можно готовить куриные бульоны, каши, макароны твёрдых сортов. Рекомендуется выбирать цельнозерновой хлеб из ржаной муки. Также в меню включаются рыбные блюда, содержащие фосфор и кальций, и мясо птицы, прошедшее необходимую термическую обработку. Питание выстраивается сбалансированным, с большим содержанием белков и витамина В. Правильный образ жизни, умеренные физические нагрузки, грамотный выбор пищи помогут достичь стойкой ремиссии при заболевании, укрепить здоровье.

onko.guru

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРОЙ - PDF

1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРОЙ Главный внештатный специалист педиатр Минздрава России академик РАН А.А. Баранов 2015г 1

2 Список сокращений EULAR Европейская лига против ревматизма HLA-В35 - Аллель 35 локуса B главного комплекса гисто-совместимости человека IgG, М, А Иммуноглобулины G, М, А IL - Интерлейкин ISKDC - Международные исследования заболеваний почек у детей PreS Европейское общество детских ревматологов PRINTO - Международная педиатрическая ревматологическая организация по клиническим исследованиям АПФ Ангиотензинпревращающий фермент БШГ Болезнь Шенлейна Геноха ВПГ Вирус простого герпеса ГК - Глюкокортикостероиды ЖКТ Желудочно-кишечный тракт КТ Компьютерная томография ЛФК Лечебная физкультура МЕ Международная единица МНО Международное нормализованное отношение МРТ Магнитно-резонансная томография СОЭ Скорость оседания эритроцитов СРБ С-реактивный белок УЗИ Ультразвуковое исследование УФО Ультрафиолетовое облучение ХПН Хроническая почечная недостаточность ЦМВ - Цитомегаловирус ЭГДС - Эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ Электрокардиография 2

3 Оглавление МЕТОДОЛОГИЯ... 4 ОПРЕДЕЛЕНИЕ... 6 КОД МКБ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ... 6 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ... 6 КЛАССИФИКАЦИЯ... 7 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА... 7 ТЕЧЕНИЕ... 9 ОСЛОЖНЕНИЯ... 9 ДИАГНОСТИКА... 9 КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ ЛЕЧЕНИЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ ПОКАЗАНИЯ К ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИМ КОНСУЛЬТАЦИЯМ ПРОФИЛАКТИКА ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

4 ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРОЙ Данные клинические рекомендации подготовлены профессиональной ассоциацией детских врачей Союз педиатров России, рассмотрены и утверждены на XVIII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 14 февраля 2015г. Авторский коллектив: академик РАН А.А. Баранов, член-корреспондент РАН Л.С. Намазова-Баранова, проф., д.м.н. Е.И.Алексеева, проф., д.м.н. Г.А.Лыскина, к.м.н. Бзарова Т.М. Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать. МЕТОДОЛОГИЯ Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска - 5 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points GPPs) 4

5 Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций. Экономический анализ Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидации рекомендаций Внешняя экспертная оценка. Внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидации рекомендаций Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций. От врачей первичного звена (детских ревматологов) получены комментарии в отношении доходчивости изложения данных рекомендаций, а также их оценка важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики. Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности. Консультация и экспертная оценка Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Рабочая группа Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Основные рекомендации Уровни доказательности используемых медицинских технологий по определению Центра доказательной медицины Оксфордского университета: Класс (уровень) I (A) большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований. 5

6 Класс (уровень) II (B) небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных. Класс (уровень) III (C) нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов. Класс (уровень) IV (D) выработка группой экспертов консенсуса по определѐнной проблеме ОПРЕДЕЛЕНИЕ Тромботическая микроангиопатия, тромботическая и тромбоцитопеническая пурпура васкулит, характеризующийся нетромбоцитопенической пурпурой с преимущественной локализацией на нижних конечностях и отложением IgA-депозитов в мелких сосудах (капилляры, венулы, артериолы). Типично вовлечение кожи, кишечника и клубочков почек; нередко сочетается с артралгиями или артритом. Синонимы: геморрагический васкулит, анафилактоидная пурпура, аллергическая пурпура, геморрагическая пурпура Геноха, капилляротоксикоз, болезнь Шенлейна Геноха. КОД МКБ 10 М31.1. Тромботическая микроангиопатия, тромботическая и тромбоцитопеническая пурпура. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Заболеваемость 10-20,4 (средняя 13,5) на детей; 22,1 на детей в возрасте до 14 лет, 70,3 на детей в возрасте от 4 до 7 лет; 50% детей заболевают в возрасте до 5 лет, 75% - до 10 лет Чаще болеют мальчики, соотношение мальчики и девочки 1,5-2:1. В большинстве случаев заболевание дебютирует зимой. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В качестве этиологических факторов рассматривают β-гемолитический стрептококк группы А, вирусы гепатита, ЦМВ, ВПГ, человеческий парвовирус В19, вирусы коксаки и аденовирусы. В основе лежит развитие аллергической реакции гиперчувствительности замедленного типа (III тип). Наблюдается генерализованное иммунокомплексное повреждение сосудов микроциркуляторного русла с отложением гранулярных IgAдепозитов, что сопровождается активацией системы комплемента по альтернативному 6

7 пути. Процесс ассоциируется с дефицитом С2 компонента комплемента. Развивается васкулит с поражением сосудов микроциркуляторного русла с диффузным ангигитом. В результате ухудшаются реологические свойства крови, усиливается агрегация тромбоцитов и эритроцитов, развивается гиперкоагуляция. В сосудистой стенке возникают асептическое воспаление, деструкция, тромбоз микрососудов, разрыв капилляров, что сопровождается геморрагическим синдромом, приводя к появлению клинических симптомов БШГ. Развитие нефрита ассоциируется с носительством HLA- В35, IL-1 B ( 511) T аллеля и IL-8 аллеля A. КЛАССИФИКАЦИЯ Утвержденной классификации нет. В рабочих классификациях тромбоцитопенической пурпуры, которые предложены и используются в клинической практике, определение клинических форм базируется на учете комбинации клинических симптомов, наличие которых отображено в ее названии, или на основе выделения ведущего клинического синдрома. Рабочая классификация, принятая в РФ (А.А. Ильин, 1984), включает следующие параметры: фазы болезни (активная, стихания); клинические формы (простая, смешанная, смешанная с поражением почек); клинические синдромы (кожный, суставной, абдоминальный, почечный); степень тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая); характер течения (острое, хроническое, рецидивирующее). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Начало острое. Температура тела субфебрильная, реже фебрильная. Кожный синдром (пурпура) Сыпь возникает у 100% больных, обычно в начале болезни, реже вслед за абдоминальным или суставным синдромом. Обильная (в тяжелых случаях сливная) сыпь локализуется преимущественно на коже нижних конечностей, ягодицах, вокруг крупных суставов, реже на коже верхних конечностей, туловища, лица. По характеру сыпь мелкопятнистая или пятнисто-папулезная, геморрагическая, симметричная, как правило, сочетается с ангионевротическими отеками. Геморрагические элементы появляются волнообразно, оставляют после себя пигментацию, проходят бесследно. Суставной синдром Наблюдается у 60 80% больных. Проявляется артралгиями, обратимым артритом преимущественно крупных суставов (коленных, голеностопных). Отмечаются 7

8 болезненность, отек суставов и нарушение функции. Сохраняется от нескольких часов до нескольких дней. Абдоминальный синдром Возникает у 60 68% больных и обусловлен отеком и геморрагиями в стенку кишки, брыжейку или брюшину. Боли в животе могут предшествовать кожному синдрому на 1-14 дней у 43% пациентов. Проявляется умеренными или сильными схваткообразными болями в животе. Болевые приступы могут повторяться многократно в течение дня и сопровождаться тошнотой, рвотой, жидким стулом с примесью крови. Могут развиться аппендицит, холецистит, панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение, язвы, инфаркты кишки, перфорация. Почечный синдром Наблюдается у 25 60% больных, у 73% в течение 4-х недель, у 97% - в течение 3-х месяцев после дебюта заболевания. В большинстве случаев протекает асимптомно, что является основанием для проведения обследования в течение 6 месяцев после последнего эпизода кожного синдрома или других проявлений тромбоцитопенической пурпуры. Микрогематурия без протеинурии, как правило, протекает доброкачественно. Нарастающая протеинурия, развитие нефротического синдрома и/или почечной недостаточности отражают тяжелое течение заболевания. У 20% пациентов с нефротическим и нефритическим синдромом развивается терминальная почечная недостаточность; у 44-50% - гипертензия или хроническая почечная болезнь. Гистологически нефрит идентичен IgA-нефропатии и включает фокальный сегментарный пролиферативный гломерулонефрит и быстро прогрессирующий серповидный гломерулонефрит (табл.1). Таблица 1. Классификация нефритов при тромбоцитопенической пурпуре по ISKDC (Международные исследования заболеваний почек у детей) ISKDC тип Морфологические вариант I II III A III B IV A Минимальные изменения Мезангиальная пролиферация Очаговая пролиферация или склероз с 75 % полулуний Мембранопролиферативный гломерулонефрит ТЕЧЕНИЕ Течение тромбоцитопенической пурпуры чаще острое, с выздоровлением в течение 2 мес от начала болезни, но может быть затяжным, рецидивирующим на протяжении 6 мес; редко длится в течение 1 года и более. Хроническое течение свойственно вариантам с нефритом Шенлейна Геноха или с изолированным непрерывно рецидивирующим кожным геморрагическим синдромом. ОСЛОЖНЕНИЯ Инвагинация Кишечная непроходимость Перфорация кишечника с развитием перитонита При нефрите: острая почечная недостаточность или ХПН. ДИАГНОСТИКА Лабораторные исследования Клинический анализ крови: умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, эозинофилией, тромбоцитоз. Биохимические и иммунологические исследования крови: повышение концентрации СРБ, IgА. Клинический анализ мочи: при наличии нефрита транзиторные изменения мочевого осадка. Биопсия кожи: фибриноидный некроз сосудистой стенки и периваскулярная инфильтрация нейтрофилами с их распадом и образованием лейкоцитарного детрита. Фиксация в сосудистой стенке IgA-содержащих иммунных комплексов, обнаруживаемых при иммуногистохимическом исследовании. Биопсия почек: мезангиопролиферативный гломерулонефрит, нефрит с различной интенсивностью формирования «полулуний». Иммуногистохимическое исследование выявляет гранулярные депозиты IgA, реже IgG, С3-компонента комплемента, фибрина. 9

10 Инструментальные исследования УЗИ органов брюшной полости, почек: изменение эхогенности паренхиматозных органов, нарушение кровотока; отек кишечной стенки, гематома, дилатация различных отделов кишечника; жидкость в брюшной полости; гепато- и спленомегалия, увеличение размеров поджелудочной железы и почек. Рентгенография кишечника: утолщение и распрямление складок слизистой оболочки (симптом «подставки для тарелок») и краевые лакуны («отпечатки пальцев») со стороны мезентериального края. КТ брюшной полости: гепато- и спленомегалия, увеличение размеров поджелудочной железы и почек; изменение паренхимы паренхиматозных органов, жидкость в брюшной полости. МРТ органов брюшной полости: инфаркты паренхиматозных органов, окклюзия сосудов, гепато- и спленомегалия, увеличение поджелудочной железы, почек, жидкость в брюшной полости. КТ головного мозга: кровоизлияния, инсульт в 1-е сутки. МРТ головного мозга: кровоизлияния, инсульт и ишемия головного мозга. ЭГДС: эритема, отек, петехии, язвы, узелковые изменения, гематомоподобные протрузии в разных отделах ЖКТ, небольших размеров (< 1 см2) поверхностные и множественные. Колоноскопия: язвы размером 1 2 см2 с преимущественной локализацией в подвздошной и прямой кишке. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ Диагноз БШГ устанавливают на основании критериев Европейской лиги против ревматизма (EULAR), Международной педиатрической ревматологической организации по клиническим исследованиям (PRINTO) и Европейского общества детских ревматологов (PreS) 2010 г. (Табл.2). Таблица 2. Диагностические критерии тромбоцитопенической пурпуры (EULAR/PRINTO/PReS, 2010). Критерии Определение Обязательные Пурпура Дополнительные Пальпируемая пурпура или петехии, локализованные преимущественно на нижних конечностях и не связанные с тромбоцитопенией 1. Боли в животе Диффузная абдоминальная боль по типу 10

11 колики с острым дебютом, подтвержденная документально и физикальным обследованием; желудочно-кишечные кровотечения 2. Патоморфология Типичный лейкоцитопластический васкулит с преимущественным отложением IgA или пролиферативный гломерулонефрит с IgA-депозитами 3. Артрит/артралгии Острый дебют артрита с припухлостью, болью, нарушением функции в суставе. Острый приступ артралгии без припухлости и нарушения функции 4. Поражение почек Протеинурия > 0,3 г/сут или альбумин/креатинин > 30 ммоль/мг в утренней порции мочи Гематурия или число эритроцитов > 5 клеток в поле зрения Диагноз Тромбоцитопеническая пурпура устанавливают при наличии как минимум 1 обязательного и 1 дополнительного критерия Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями: менингококкцемия, тромбоцитопеническая пурпура, лимфопролиферативные заболевания, лейкоз, опухоли, системная красная волчанка, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический гепатит с внекишечными проявлениями, острый, хронический гломерулонефрит, IgA-нефропатия. ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ Пример 1. Тромбоцитопеническая пурпура, фаза стихания, смешанная форма (кожный, суставной синдромы), средняя степень тяжести, рецидивирующее течение. Пример 2. Тромбоцитопеническая пурпура, активная фаза, смешанная форма (кожный, абдоминальный, почечный синдромы), тяжелая степень тяжести, острое течение. Острая почечная недостаточность. ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное лечение Режим В периоды обострения заболевания следует ограничивать двигательный режим ребенка. Рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жестком матрасе и тонкой подушке. Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце. Диета 11

12 У больных с синдромом Кушинга целесообразно ограничение потребления углеводов и жиров, предпочтительна белковая диета. Употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза. Лечебная физкультура (ЛФК) Лечебную физкультуру проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного. Медикаментозное лечение Острый период: больных с острым течением тромбоцитопенической пурпуры госпитализируют, назначается постельный режим, гипоаллергенная диета. Глюкокортикоиды (А), показания к назначению: упорное волнообразное течение кожной пурпуры, наличие некротических элементов, упорный абдоминальный синдром, нефрит. При простой и смешанной форме тромбоцитопенической пурпуры без поражения почек преднизолон (А) назначается в дозе 1,0-1,5 мг/кг/сут в течение дней с последующим снижением дозы до поддерживающей (0,2 0,3 мг/кг массы тела в сутки). Лечение ГК проводят на фоне гепарина. Предпочтительно использовать низкомолекулярные гепарины (D) в дозе МЕ на кг массы тела в сутки; вводить строго подкожно в течение 3-4 недель. После завершения терапии низкомолекулярными гепаринами с целью профилактики тромботических осложнений пациентам назначают антикоагулянты непрямого действия (D) варфарин. Дозу препарата контролируют по уровню МНО. Для улучшения процессов микроциркуляции применяют пентоксифиллин (D) внутривенно капельно в дозе 20 мг на год жизни в сутки, введение препарата разделяется на 2 приема. Препарат вводится в течение дней, затем необходимо перейти на пероральный прием препарата в той же дозе. Длительность приема пентоксифиллина не менее 6-12 месяцев. Дипиридамол (D) назначается в дозе 2,5 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приема. Длительность приема препарата не менее 12 мес. Лечение тромбоцитопенической пурпуры с поражением почек Детям с нефротической и смешанной формой гломерулонефрита преднизолон (А) назначают в суточной дозе 2 мг/кг на 4-6 недель с постепенным снижением до поддерживающей дозы и отменой в последующем. При высокой активности гломерулонефрита с признаками нарушения функции почек, с выраженными иммунологическими нарушениями применяют пульстерапию метилпреднизолоном (А) по мг/кг в/в в течение 3-х дней в 12

13 сочетании с циклофосфамидом (D) в дозе 2,0 мг/кг в сутки per os в течение 2-3 меся или пульс-терапией циклофосфамидом (D) в дозе 0,5-0,75 мг/ м 2 1 раз в 2 недели ил мг/кг ежемесячно, или 15 мг/кг (максимально 1 гр) каждые 2 недели трижды, а затем каждые 3 недели. Предпочтительно внутривенное введение циклофосфамида. Суммарная (курсовая) доза циклофосфана не должна превышать 200 мг/кг. При лечении гематурической формы гломерулонефрита с сохранными функциями почек применяют антиагреганты (дипидамол (D)), ингибиторы АПФ (каптоприл (D) 0,1-0,5 мг/кг/сут за 1-2 приема, эналаприл (D)) с нефропротективной целью. ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ Специализированная, в том числе высокотехнологичная помощь оказывается в детском ревматологическом отделении медицинской организации, где предусмотрено наличие: отделения анестезиологии и реаниматологии или блока (палаты) реанимации и интенсивной терапии; иммунологической лаборатории с проточным цитофлюометром и оборудованием для определения иммунологических маркеров ревматических болезней; отделения лучевой диагностики, включая кабинет магнитно-резонансной и компьютерной томографии с программой для исследования суставов; эндоскопического отделения. Помощь оказывает врач-ревматолог, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения по специальности «ревматология», без предъявления требований к стажу работы (Приказ Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. 415н с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 26 декабря 2011 г. 1644н, Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. 541н). Обследование и лечение пациентов проводится в соответствии со стандартом специализированной, в т.ч. высокотехнологичной медицинской помощи больным с системными васкулитами в условиях стационара или дневного стационара. Детям с высокой и средней степенью активности болезни специализированная медицинская помощь оказывается в условиях круглосуточного стационара. 13

14 Детям с низкой степенью активности и ремиссией болезни специализированная медицинская помощь оказывается в условиях круглосуточного и дневного стационара. Продолжительность лечения пациента в стационаре 42 дня Продолжительность лечения пациента в условиях дневного стационара 14 дней ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается в детском ревматологическом кабинете. Помощь оказывает врач-ревматолог, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения по специальности «ревматология», без предъявления требований к стажу работы (Приказ Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. 415н с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 26 декабря 2011 г. 1644н, Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. 541н). Ведение пациента, получающего ГК и иммунодепрессанты Осмотр врачом-ревматологом 1 раз в мес. Клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) 1 раз в 2 нед: при снижении числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов консультация ревматолога, при необходимости госпитализация. Анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы) 1 раз в 2 нед: при повышении уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина выше нормы консультация ревматолога, при необходимости госпитализация. Анализ иммунологических показателей (концентрация Ig A, M, G; СРБ) 1 раз в 3 мес. Клинический анализ мочи 1 раз в 2 нед. ЭКГ всем детям 1 раз в 3 мес. УЗИ брюшной полости, сердца, почек 1 раз в 6 мес. Плановая госпитализация 2 раза в год для проведения полного обследования и при необходимости коррекции терапии. Внеплановая госпитализация в случае обострения болезни. Ведение всех пациентов с тромбоцитопенической пурпурой Обучение на дому показано: 14

15 детям с тромбоцитопенической пурпурой, получающим ГК и мммунодепрессанты. Во время посещения школы не показаны занятия физкультурой в общей группе. Занятия ЛФК в стадии ремиссии болезни со специалистом, знакомым с особенностями патологии. Противопоказаны: вакцинация; введение гаммаглобулина; инсоляция (пребывание на солнце); смена климата; переохлаждение (в том числе купание в водоемах); физические и психические травмы; контакты с домашними животными; лечение иммуномодуляторами в случае развития острой респираторной инфекции. ПОКАЗАНИЯ К ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИМ КОНСУЛЬТАЦИЯМ 1. Оценка показаний к госпитализации пациентов в ревматологическое отделение Федерального центра. 2. Консультация тяжелых пациентов с тромбоцитопенической пурпурой для решения вопроса о необходимости и безопасности транспортировки больного в Федеральный центр. 3. Консультация пациентов без установленного диагноза с подозрением на тромбоцитопеническую пурпуру. 4. Консультация нетранспортабельных больных с тромбоцитопенической пурпурой для решения вопроса о диагностике и лечении. 5. Пациентам с тромбоцитопенической пурпурой при неэффективности терапии иммунодепрессантами в течение 3-х месяцев. 6. Коррекция терапии при непереносимости лекарственных препаратов у пациентов с тромбоцитопенической пурпурой. 7. Консультация больных тромбоцитопенической пурпурой, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи. ПРОФИЛАКТИКА Первичная профилактика не разработана. 15

16 Вторичная профилактика включает комплекс мероприятий, направленных на предотвращение рецидивов заболевания: диспансерное наблюдение; лечение и профилактика носоглоточной инфекции; длительное проведение поддерживающей терапии, разработанной с учетом индивидуальных особенностей пациента и варианта болезни; постоянный контроль безопасности проводимого лечения и при необходимости его коррекция; обеспечение охранительного режима (ограничение психо-эмоциональных и физических нагрузок, при необходимости обучение детей на дому, посещение школы лишь при получении стойкой клинико-лабораторной ремиссии, ограничение контактов для уменьшения риска развития инфекционных заболеваний); предохранение от инсоляции и применения УФО (использование солнцезащитных кремов, ношение одежды, максимально закрывающей кожу, головных уборов с полями, отказ от поездок в регионы с высоким уровнем инсоляции); индивидуальный подход к вакцинации (вакцинация детей может проводиться только в период полной ремиссии заболевания, при длительном ее сохранении по индивидуальному графику); введение гамма-глобулина осуществляется только при абсолютных показаниях. ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ Выздоровление у 60 65% больных наступает через 2 6 мес; возможно хроническое течение. В случае развития гломерулонефрита ребенок нуждается в наблюдении у нефролога, так как исходом может быть хроническая почечная недостаточность. У 82% пациентов в течение 23 лет наблюдения функция почек сохраняется нормальной; у 5% больных с изолированной микрогематурией, умеренной протеинурией и умеренными гистологическими изменениями в течение лет развивается хроническая почечная болезнь. У детей, заболевших в возрасте до 7 лет, прогноз хороший. СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Лыскина Г.А. Системные васкулиты. В кн.: Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / под ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. М.: Литтера, С Лыскина Г.А., Кикинская Е.Г., Зиновьева Г.А., Фролкова Е.В. Поражение почек при пурпуре Шенлейна Геноха у детей // Педиатрия. 2005; 5:

17 3. Chang W.L., Yang Y.H., Wang L.C. et al. Renal manifestations in Henoch-Schonlein purpura: a 10-year clinical study // Pediatr. Nephrol. 2005; 20( 9): Ozen S., Ruperto N., Dillon M.J. et al. EULAR/PReS endorsed consensus criteria for the classification of childhood vasculitides // Ann. Pheum. Dis. 2006; 65: Ozen S., Pistorio A., Iusan S.M. et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch- Schonlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara Part II: Final classification criteria. Ann Rheum Dis. 2010; 69: Sausbury F.T. Henoch-Schonlein purpura // Curent opinion in Rheumatology. 2001; 13:

docplayer.ru

Симптомы тромбоцитопенической пурпуры у детей

Тромбоцитопеническая пурпура у детей относится к числу самых распространенных причин повышенной кровоточивости. Заболевание проявляется острой симптоматикой и подразумевает определенные меры медицинской помощи ребенку.

В некоторых случаях недуг исчезает самостоятельно, но оставлять его без внимания не стоит. Осложнения патологии могут негативно отразиться на общем состоянии здоровья малыша и причинить ему значительный вред.

О симптомах и лечении тахикардии у детей читайте здесь.

Понятие и описание

Тромбоцитопеническая пурпура у детей — фото:

Тромбоцитопеническая пурпура является разновидностью аутоиммунных заболеваний. Возникнуть недуг может независимо от возраста, но для его прогрессирования необходимы определенные внешние и внутренние факторы.

Заболевание сопровождается повышенной кровоточивостью организма ребенка.

Развитие геморрагической патологии провоцирует снижение уровня тромбоцитов в сыворотке крови и костном мозге ребенка.

Организм малыша начинает принимать тромбоциты за инородные тела. Клетки, которые вырабатывает иммунная система, разрушают их. Последствием такого состояния становится критичное нарушение свертываемости крови.

к содержанию ↑

Причины возникновения

Спровоцировать тромбоцитопеническую пурпуру могут многочисленные факторы.

В некоторых случаях заболевание развивается на фоне врожденных или наследственных патологий. В медицинской практике причины недуга разделяются на три категории.

В первые две группы входят факторы, которые спровоцировали разрушение или недостаточную продукцию тромбоцитов. Третья категория включает в себя иммунологические причины, связанные с общим состоянием здоровья малыша.

Причинами патологии могут стать следующие факторы:

прогрессирование иммунологических патологий;
рождение недоношенного или слишком слабого ребенка;
нарушение процесса свертываемости крови и заболевания с таким симптомом;
последствия инфекционных и вирусных заболеваний (коклюш, грипп, ветрянка и пр.);
нарушения на клеточном уровне изменение клеток-родоначальников);
злокачественные опухоли, провоцирующие метастазы в головной мозг;
аномалии строения стенок кровеносных сосудов;
наличие опухолей, связанных с нервной системой;
патологии общего процесса кроветворения;
нарушение строения тромбоцитов;
последствия ДВС-синдрома;
развитие хромосомных заболеваний;
антифосфолипидный синдром;
эклампсия и преэклампсия в тяжелых формах;
воздействие радиации на организм матери при беременности или на ребенка;
последствия образования тромбозов;
бесконтрольный прием медикаментов во время беременности.

Как лечить трахеит у детей? Узнайте об этом из нашей статьи.

к содержанию ↑

Классификация

Тромбоцитопеническая пурпура может развиваться в острой и хронической форме.

В первом случае полное устранение симптоматики наблюдается в течение шести месяцев. Хроническая патология возникает регулярными рецидивами.

Дополнительно заболевание классифицируется на идиопатический и иммунологический тип.

Причины возникновения первого вида выявить не удается, но в медицинской практике особое внимание в этом случае уделяется наследственному фактору.

Иммунологическая форма обусловлена аутоиммунными отклонениями в организме ребенка.

В зависимости от причины патологии тромбоцитопеническая пурпура подразделяется на следующие виды:

Симптоматическая тромбоцитопения (возникает по причине негативного воздействия внешних факторов).
Изоиммунный тип (патология развивается на фоне процедур переливания крови).
Аутоиммунная тромбоцитопения (недуг является последствием иммунных заболеваний).
Трансиммунная форма (диагностируется у новорожденных детей).

к содержанию ↑

Симптомы и признаки

Дети с тромбоцитопенической пурпурой отличаются слабостью. Они склонны к коматозным состояниям, их кожные покровы чрезмерно бледные. Малышей с таким диагнозом часто тошнит. Головокружения и головные боли могут возникать у них без очевидных причин.

Дополнительно патология имеет симптоматику, связанную с появлением кровоточивости организма. Признаки заболевания могут проявляться на кожных покровах, в общем состоянии малыша или быть скрытыми (внутренние кровотечения).

Заболевание сопровождается следующей симптоматикой:

Глазные кровоизлияния (оболочки глазных яблок приобретают красный оттенок).
Кровоточивость кожи (на кожных покровах появляются точечные кровоподтеки).
Чрезмерная бледность кожных покровов.
Внутренние кровотечения, связанные с пищеварительной системой.
При наличии многочисленных точечных кровоподтеков ребенок не ощущает дискомфорта.
Температура тела при патологии не повышается.
Возникновение сильных кровотечений при незначительных травмах.
Повышенная кровоточивость пуповинного остатка.
Присутствие примесей крови к моче или каловых массах.
Кровоточивость десен без очевидных причин.
Склонность к носовым кровотечениям.

к содержанию ↑

Осложнения и последствия

Летальный исход при тромбоцитопенической пурпуре возникает в единичных случаях.

Заболевание сопровождается ярко выраженной симптоматикой и не может остаться незамеченным.

Терапия проводится на ранних этапах и снижает риск развития рецидивов или осложнений.

Если симптомы патологии игнорировались со стороны взрослых, то прогрессирование нарушения состава крови у ребенка может спровоцировать серьезные последствия, в том числе риск его смертельного исхода.

Осложнениями недуга могут стать следующие состояния:

летальный исход по причине потери крови;
нарушение кровотока в головном мозге;
постгеморрагическая анемия;
образование сгустков крови, нарушающих кровоток к внутренним органам;
заболевания сердца и сосудов.

к содержанию ↑

Диагностика

Диагностикой тромбоцитопенической пурпуры занимается врач-гематолог. Для подтверждения диагноза необходимо сдать множество видов анализов крови.

На основании полученных данных специалист определяет состояние тромбоцитов и выявляет отклонения в их функционировании или структуре. Дополнительно может понадобиться консультация профильных врачей для составления общей клинической картины здоровья малыша.

Диагностика недуга включает в себя следующие процедуры:

общий и биохимический анализ крови;
манжеточная и щипковая пробы;
пробы Кумбса;
пункция костного мозга;
тестирование на вирусы гепатита;
анализ хромосомного набора;
коагулограмма;
УЗИ брюшной полости и щитовидной железы;
анализ на уровень иммуноглобулинов;
цитогенетические исследования.

к содержанию ↑

Лечение

При отсутствии симптомов осложнений или риска их развития специального лечения тромбоцитопенической пурпуры не требуется. Врачи рекомендуют родителям соблюдать некоторые правила безопасности и следить за состоянием здоровья малыша.

Если осложнения появились, то маленького пациента срочно госпитализируют.

После выписки из стационара могут быть назначены специальные медикаменты для нормализации состава крови и укрепления иммунной системы ребенка.

к содержанию ↑

Спленэктомия

Спленэктомия является обязательной процедурой при тромбоцитопенической пурпуре. Показаниями для ее проведения являются серьезные нарушения в данных лабораторных исследований, возникновение у ребенка кровотечений, трудно поддающихся купированию и риск развития осложнений.

Процедура не только восстанавливает некоторые показатели крови, но и в значительной степени снижает риск рецидивов патологии.

Повторное возникновение симптоматики недуга после спленэктомии считается единичными случаями.

к содержанию ↑

Препараты

Необходимость назначения медикаментозного лечения ребенка определяет врач. В некоторых случаях приема специальных препаратов не требуется. При наличии осложнений лечение малыша осуществляется в условиях стационара.

Медикаменты в данном случае подбираются индивидуально на основании общего состояния здоровья маленького пациента и степени выраженности симптоматики патологического процесса.

Виды препаратов, которые могут быть назначены ребенку:

кортикостероиды (Преднизолон);
препараты для предотвращения кровотечений (Адроксон, Дацион);
витамин С (в том числе витаминные комплексы с его содержанием);
средства группы цитостатиков (Винбластин, Имуран);
гемостатические препараты (Тромбин, эпсилон-аминокапроновая кислота).

Чем опасен токсоплазмоз для новорожденного? Ответ узнайте прямо сейчас.

к содержанию ↑

Диета

При составлении детского меню важно включать в него максимальное количество полезных продуктов питания.

Под запретом находятся лимонады, крепкий чай, газированные напитки, жирная или соленая пища.

Температурный режим надо контролировать с особым вниманием. Слишком горячая пища или напитки могут спровоцировать ожоги слизистых оболочек. Если у ребенка есть склонность к патологии, то симптоматика ее обострится в течение короткого промежутка времени.

В рационе питания ребенка обязательно должны присутствовать следующие продукты:

мясо красных сортов;
томатный и гранатовый сок;
свежие овощи и фрукты;
рыба и морепродукты.

к содержанию ↑

Клинические рекомендации

В большинстве случаев симптоматика тромбоцитопенической пурпуры исчезает самостоятельно в течение шести месяцев после появления первых ее признаков.

Родители должны соблюдать ряд важных правил, которые помогут исключить ухудшение состояния здоровья ребенка и снизить риск развития осложнений.

Особое внимание следует уделять предотвращению любых травм кожных покровов и слизистых оболочек. В противном случае возникшее кровотечение будет сложно устранить.

Исключение ситуаций, которые могут спровоцировать травмы (в том числе активные виды спорта).
Профилактика запоров с помощью специальной диеты (рацион питания должен быть сбалансированным).
Особое внимание надо уделять подбору зубной щетки (щетина должна быть мягкой и исключать травмы десен).
Пища ребенка не должна быть горячей (при наличии кровоточивости десен или слизистых оболочек полости рта все блюда должны охлаждаться перед употреблением).
Нельзя использовать Аспирин при лечении ребенка с таким диагнозом (препарат разжижает кровь).
В течение пяти лет после лечения патологии ребенку категорически запрещается менять климатические условия.

Тромбоцитопеническая пурпура у детей — федеральные клинические рекомендации.

к содержанию ↑

Прогноз

Тромбоцитопеническая пурпура имеет благоприятные прогнозы только при наличии своевременного лечения заболевания и постоянного контроля состояния здоровья ребенка со стороны его родителей. Патология отличается длительной ремиссией.

При соблюдении рекомендаций врачей и осуществлении профилактических мероприятий, недуг может на протяжении многих лет не проявлять себя. Неблагоприятные прогнозы связаны с осложнениями патологического процесса.

Рекомендации по лечению нервных тиков у детей вы найдете на нашем сайте.

к содержанию ↑

Профилактика

Специальной первичной профилактики тромбоцитопенической пурпуры в медицинской практике не разработано.

Для предотвращения недуга необходимо соблюдать элементарные правила, направленные на контроль питания малыша и внимательное отношение к состоянию его здоровья.

Вторичная профилактика включает в себя конкретные рекомендации, которые могут спровоцировать обострение патологии. Детям с диагнозом тромбоцитопеническая пурпура запрещено заниматься активными видами спорта и обязательно надо регулярно обследоваться у гематолога.

Мерами профилактики недуга являются следующие рекомендации:

Исключение стрессовых ситуаций, физического и психологического перенапряжения ребенка.
Соблюдение правил сбалансированного питания с контролем температурного режима пищи.
Восполнение запасов витаминов специальными препаратами, разработанными для детей.
В рационе питания ребенка должны отсутствовать продукты с содержанием уксуса.
Все заболевания, независимо от этиологии, надо лечить полноценно и своевременно.
Прием жаропонижающих средств и сильнодействующих медикаментов надо согласовывать с врачом.

В некоторых случаях избежать развития тромбоцитопенической пурпуры у детей не получается, особенно при наличии наследственного фактора.

Если у ребенка появились кожные кровоподтеки или имеется склонность к трудно купируемым кровотечениям, то необходимо в кратчайшие сроки проконсультироваться с гематологом. Своевременная диагностика патологии поможет избежать осложнений и развития хронической формы недуга.

О тромбоцитопенической пурпуре у детей вы можете узнать из этого видео:

Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!

pediatrio.ru

Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению первичной иммунной тромбоцитопении (идиопатической тромбоцитопенической пурпуры) у взрослых Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНОЙ ИММУННОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ (ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРЫ) У ВЗРОСЛЫХ

Меликян А.Л.1, Пустовая Е.И.1, Цветаева Н.В.1, Абдулкадыров К.М.2, Лисуков И.А.3, Грицаев С.В.2, Голенков А.К.4, Давыдкин И.Л.5, Поспелова Т.И.6, Иванова В.Л.7, Шатохин Ю.В.8, Савченко В.Г.1

1ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, 125167, г. Москва; 2ФГБУ Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии ФМБА России, 191024, г. Санкт-Петербург; 3Центр онкогематологии и трансплантологии ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский

университет им. И.И. Мечникова, 194156, г. Санкт-Петербург; 4ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. Н.Ф. Владимирского, 129110, г. Москва; 5ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Минздрава РФ, НИИ гематологии Самарского государственного медицинского университета, 443099, г. Самара; 6ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России, 630091, г. Новосибирск; 7Гематологический московский городской центр при ГУЗ Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, 125284, г. Москва; 8ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России, 344019, г. Ростов-на-Дону

Резюме. По инициативе Российского национального гематологического общества, исследовательской группой по изучению идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (первичной иммунной тромбоцитопении) - ИТП разработаны клинические рекомендации по ее диагностике и лечению. Целью рекомендаций является стандартизация диагностических и лечебных подходов при ИТП в России. Используемые методологические подходы основаны на принципах доказательной медицины, в их основе лежат рекомендации Российского совета экспертов по диагностике и лечению больных первичной иммунной тромбоцитопенией и российский опыт ведения больных ИТП, а также руководство Международной рабочей группы по изучению первичной иммунной тромбоцитопении (International Working Group), решения Международного консенсуса по диагностике и лечению ИТП и рекомендации европейских и американских обществ гематологов по изучению данного заболевания. Национальные клинические рекомендации разработаны многоцентровой исследовательской группой по изучению ИТП в России. В их разработке принимали участие ведущие специалисты 8 гематологических центров РФ.

Ключевые слова: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура; первичная и вторичная иммунная тромбоцитопения; антитромбоцитарные антитела; терапия 1-й, 2-й и 3-й линий; глюкокортикостероиды; иммуноглобулины; миметики тром-бопоэтина; спленэктомия; беременность и ИТП.

Для цитирования: Гематология и трансфузиология. 2015; 60 (I): 44-56.

NATIONAL CLINICAL RECOMMENDATIONS FOR DIAGNOSIS AND THERAPY OF IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA (PRIMARY IMMUNE THROMBOCYTOPENIA) IN ADULTS

Melikyan A.L.1, Pustovaya E.I.1, Tsvetaeva N.V.', GritsaevS.V.', Pospelova T.I.3, LisukovI.A.4, Davydkin I.L.5, GolenkovA.K.6, Ivanova V.L.7, Shatokhin Yu.V.8, Abdulkadyrov K.M.2, Savchenko V.G.'

' Hematological Research Center, 125167, Moscow, Russia; 2Russian Institute of Hematology and Transfusiology, 191024,St. Petersburg, Russia; 3Novosibirsk State Medical University, 630091, Novosibirsk, Russia;4Center of Oncohematology and Transplantology, I.I. Metchnikov North-West State Medical University, 194156, St. Petersburg, Russia; 5Samara State Medical University, 443099, Samara, Russia; 6N.F. Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute, 129110, Moscow, Russia; 7Hematological Municipal Center, S.P. Botkin Municipal Clinical Hospital, 125284, Moscow, Russia; 8Rostov State Medical University, 344019, Rostov-on-Don, Russia

Summa ry. The research group for studies of idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) has developed clinical recommendations for the diagnosis and treatment of this disease. The aim of the recommendations is standardization of the diagnostic and therapeutic approaches in Russia. The current methodological approaches proceed from the conclusive medicine philosophy and are based on the recommendations of the Russian Expert Council for the diagnosis and therapy of patients with primary immune thrombocytopenia and the experience gained in the treatment of ITP patients (primary immune thrombocytopenia) in Russia, as well as on recommendations of the International Working Group for studies of primary immune thrombocytopenia, decisions of the International Consensus on ITP diagnosis and therapy, and recommendations of the European and American Societies of Hematologists for ITP studies. The recommendations are developed by the multicenter research group for ITP studies. Working groups from 8 leading institutions of Russia contributed to the development of clinical recommendations.

Key words: idiopathic thrombocytopenic purpura; primary and secondary immune thrombocytopenia; antiplatelet antibodies; first-, second-, and third-line therapies;glucocorticosteroids; immunoglobulins; thrombopoietin mimetics; splenectomy; pregnancy and idiopathic thrombocytopenic purpura.

Citation: Gematologiya i transfuziologiya. 2015; 60 (1): 44-56.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

АА - апластическая анемия; АДФ - аденозиндифосфат;

АЛПС - аутоиммунный лимфопролиферативный синдром; АЛТ - аланинаминотрансфераза; АСТ - аспартатаминотрансфераза;

ауто-ТГСК - трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток;

АФЛС - антифосфолипидный синдром;

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время;

ВВИГ - внутривенный иммуноглобулин;

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека;

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения;

ГКС - глюкокортикостероиды;

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание; ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота; ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;

ИТП - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (или

первичная иммунная тромбоцитопения);

ЛПЗ - лимфопролиферативные заболевания;

МДС - миелодиспластический синдром;

МКЦ - мегакариоциты;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ОАК - общий анализ крови;

ПЦР - полимеразная цепная реакция;

Rh-фактор - резус фактор;

РКМФ - растворимые комплексы фибрин-мономера;

СЗП - свежезамороженная плазма;

СКВ - системная красная волчанка;

ТПО - тироидная пероксидаза;

ЭДТА - этилендиаминтетрауксусная кислота;

CMV - сytomegalovirus (цитомегаловирус);

HELLP-синдром - Hemolysis (гемолиз), Ebvated Liver enzymes

(повышение активности ферментов печени) и Lоw Ptoelet

raunt (тромбоцитопения).

Методология разработки

1.1. Методология сбора доказательств

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

- поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором более 0,3;

- поиск в электронных базах данных.

Методы, использованные для анализа доказательств:

• обзоры опубликованных мета-анализов;

• систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для определения качества и

силы доказательств:

• консенсус экспертов;

• оценка уровня доказательности (табл. 1).

1.2. Методология разработки рекомендаций

Описание методики анализа доказательств и разработки рекомендаций

При отборе публикаций, как источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучалась для того, чтобы убедиться в соответствии ее принципам доказательной медицины. Результат изучения влиял на уровень доказательности, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

клинических рекомендации

Методологическое изучение фокусировалось на особенностях дизайна исследования, которые оказывали существенное влияние на качество результатов и выводов.

С целью исключения влияния субъективных факторов каждое исследование оценивалось независимо, как минимум двумя независимыми членами авторского коллектива. Различия в оценке обсуждались на совещаниях рабочей группы авторского коллектива данных рекомендаций.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

На основании анализа доказательств последовательно были разработаны разделы клинических рекомендаций с оценкой силы в соответствии с рейтинговой схемой рекомендаций.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

• консенсус экспертов;

• оценка значимости рекомендаций в соответствии с уровнем доказательности (см. табл. 1).

Индикаторы доброкачественной клинической практики (Good Practice Points - GPPs):

Доброкачественная практика рекомендаций основывается на квалификации и клиническом опыте авторского коллектива.

1.3. Методология валидизации рекомендаций

Методы валидизации рекомендаций:

• внутренняя экспертная оценка;

• внешняя экспертная оценка.

Введение

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) - это заболевание с изолированной иммунной тромбоцитопе-нией ниже 100,0 • 109/л, сопровождающееся или нет геморрагическим синдромом различной степени выраженности [1-3].

В 2008 г. Международным консенсусом по диагностике и лечению ИТП идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру или болезнь Верльгофа предложено называть первичной иммунной тромбоцитопенией [2].

Диагноз ИТП является диагнозом исключения. Для диагностики ИТП необходимо проведение полного комплексного обследования, исключающего вторичную иммунную тром-боцитопению при ряде других аутоиммунных заболеваний (СКВ, АФЛС, ЛПЗ), тромбоцитопению при неиммунной патологии (например, острый лейкоз, МДС) и другие болезни и состояния, сопровождающиеся снижением тромбоцитов [1-6].

Заболеваемость ИТП в мире составляет 1,6-3,9 случаев на 100 000 населения в год, распространенность колеблется

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Для корреспонденции:

Меликян Анаит Левоновна, доктор медицинских наук, заведующая научно-клиническим отделением стандартизации методов лечения ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России; Адрес: 125167, Москва, Новый Зыковский пр., д. 4а. Телефон: +7(495)6124472 Е-mail: [email protected] mail.ru

Corresponding author:

MelikyanAnait, MD, PhD, DSc ([email protected] mail.ru).

от 4,5 до 20 случаев на 100 000 населения. ИТП не имеет географических особенностей. Мужчины болеют в 5-6 раз реже женщин. Чаще заболевают лица в возрасте от 20 до 40 лет -54% больных, от 40 до 60 лет - 30% и совсем редко моложе 20 и старше 70 лет (5% и 11% соответственно) [7-9].

Пусковыми факторами ИТП могут быть инфекции (чаще вирусные) - у 59%, беременность - у 19%, стресс - у 15%, хирургические манипуляции - у 4%, физическая нагрузка -у 2%, прививки - у 1% больных [5-6, 10].

Таблица 1

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

Уровень Данные многочисленных

доказательности А рандомизированных клинических

исследований или мета-анализов

Уровень Данные одного рандомизированного

доказательности В клинического исследования или крупных

нерандомизированных исследований

Уровень Согласованное мнение экспертов

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

доказательности С и/или небольшие исследования,

ретроспективные исследования, регистры

Для ситуации, если представленные доказательства являются менее значимыми, чем уровень доказательности С, возможно указание уровня доказательности D:

Уровень Строгие научные доказательства отсутству-

доказательности D ют, соответствующие клинические исследования не проводились, сведения об эффективности основаны на мнениях экспертов

Таблица 2

Обязательные и потенциально полезные лабораторные тесты для диагностики ИТП

Обязательные тесты

Потенциально полезные тесты

ОАК + ретикулоциты Мазок периферической крови Иммуноглобулины сыворотки (количественный анализ) Биохимический анализ крови Миелограмма Прямая проба Кумбса Heli^bacter pуlori ВИЧ

Вирусы гепатитов В и С

Антитела к гликопротеинам (антитромбоцитарные) Антитела к фосфолипидам, кардиолипину и волчаночный антикоагулянт Антитела к ТПО и гормоны щитовидной железы Антинуклеарные антитела Антитела к нативной (двуспиральной) ДНК ПЦР на парвовирус, и CMV и EBV

Клинические проявления болезни зависят от степени тром-боцитопении. В основном это спонтанный или посттравматический кожный геморрагический синдром (единичная или генерализованная петехиальная сыпь и экхимозы), петехии и экхимозы на слизистых, носовые и десневые кровотечения, ме-но- и метроррагии, реже - желудочно-кишечные кровотечения и гематурия. Частота жизнеугрожающих субарахноидальных кровоизлияний не превышает 0,5% [9, 10]. Тяжелый геморрагический синдром, развивающийся при количестве тромбоцитов более 30,0 • 109/л, требует поиска дополнительных причин кровоточивости (коагулопатия, патология сосудов).

Основная цель терапии ИТП - купирование геморрагического синдрома путем нормализации или повышения тромбоцитов до безопасного уровня [1-2, 4-6, 9-12].

Безопасным считается количество тромбоцитов от 50,0 • 109/л и выше, что обеспечивает нормальное существование больного без спонтанной кровоточивости и не снижает качества жизни пациента.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Терапия больных ИТП должна быть основана на индивидуальном подходе, который обусловлен не только количеством тромбоцитов, но и выраженностью геморрагического синдрома, коморбидностью, образом жизни пациента, ос-

ложнениями от ранее проводимого лечения, планируемыми хирургическими вмешательствами и др. [1, 9].

Синдром тромбоцитопении регистрируется у 10% беременных женщин, и около 30% из них требует назначения дополнительной терапии.

Беременность больным ИТП не противопоказана, но ее планирование является одним из важнейших условий ее благополучного течения. Начало беременности должно происходить в состоянии клинической компенсации, т.е. при отсутствии геморрагического синдрома и количестве тромбоцитов выше 50,0 • 109/л [4-6, 12, 13].

Целью данных рекомендаций является улучшение диагностики и проведение адекватной терапии, купирующей геморрагические проявления болезни и повышающей качество жизни пациентов.

ДИАГНОСТИКА ИТП

Диагноз ИТП является диагнозом исключения [14].

Критерии диагностики

• изолированная тромбоцитопения менее 100,0 • 109/л в двух анализах крови;

• визуальная оценка количества и морфологии тромбоцитов;

• повышенное или нормальное количество МКЦ в мие-лограмме;

• нормальные размеры селезенки;

• исключение других патологических состояний, вызывающих тромбоцитопению;

• антитромбоцитарные антитела в высоком титре.

Для диагностики ИТП необходимо проведение полного комплексного обследования, методы которого в связи с отсутствием «золотого стандарта» обследования разделяются на две группы: основная и потенциально информативная [1-6, 14] (табл. 2):

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Основные методы обследования:

1. Анамнез заболевания: установление предшествующих развитию тромбоцитопении факторов, например, бактериальная или вирусная инфекция, вакцинация, стресс, лекарственные препараты; анамнестические данные, а именно: наличие и длительность кровотечений после хирургических

Таблица 3

Дифференциальная диагностика ИТП

Приобретенные тромбоцитопении

вследствие повышенной деструкции тромбоцитов

вследствие нарушения продукции тромбоцитов

Вторичная иммунная тромбоцитопения Посттрансфузионная пурпура

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, фаза истощения

Лекарственно-опосредованная тромбоцитопения Синдром Кассабаха-Меррита у новорожденных

Сердечно-сосудистые аномалии и заболевания (аневризмы, пороки сердца,

стентирование)

Системная красная волчанка

Антифосфолипидный синдром

Гестационная тромбоцитопения

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Гемолитико-уремический синдром

Вирусная инфекция (герпесвирусы, хронические вирусные гепатиты, ВИЧ) Инфекционные заболевания

Лекарственно-опосредованная тромбоцитопения Инфекционные заболевания Токсическая (алкоголь и др.)

Метастатическое поражение костного мозга при неоплазмах Заболевания системы кроветворения (острый лейкоз, апластическая анемия, миелодиспластический синдром, лимфопролиферативные заболевания и др.)

Наследственные тромбоцитопении

Тромбастения Гланцмана Синдром Бернара-Сулье Синдром серых тромбоцитов Синдром Вискотта-Олдрича Врожденная амегакариоцитемия Анемия Фанкони и другие

Псевдотромбоцитопения

вмешательств, варикозная болезнь, тромбозы, сердечно-сосудистая патология и ее терапия антикоагулянтами и дезагрегантами, другие соматические заболевания, протекающие с тромбоцитопенией, ДВС-синдромом, трансфузионный анамнез и др.;

2. Семейный анамнез: кровоточивость, тром-боцитопения, тромбозы и болезни системы кроветворения у кровных родственников;

3. Физикальное обследование: гипертермия, снижение массы тела и симптомы интоксикации, гепато- и спленомегалия, лимфоаденопатия, патология молочных желез, сердца, вен нижних конечностей, врожденные аномалии требуют дообследования для исключения заболеваний и синдромов, сопровождающихся тромбоцитопенией другого (вторичного) генеза (ВИЧ, СКВ, ЛПЗ и др.).

4. Общий анализ крови с оптическим подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов. Оптический контроль количества тромбоцитов («глазами», по Фонио) обязателен. Нестандартный размер клеток, агрегаты тромбоцитов, например, при «ложной» тромбоцитопении при использовании консерванта ЭДТА при заборе крови не всегда дают объективные значения количества кровяных пластинок.

При ИТП наблюдается только изолированная тромбоци-топения, другие показатели гемограммы - без отклонений. Допустимы признаки постгеморрагической ЖДА и ретику-лоцитоз только после массивной кровопотери.

5. Биохимический анализ крови с определением всех основных параметров для оценки состояния внутренних органов и выявления соматических заболеваний.

6. Иммунохимический анализ крови для диагностики общей вариабельной иммунной недостаточности (иммунодефицит), при которой противопоказано иммуносупрессивное лечение.

7. Цитологическое исследование костного мозга для

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

исключения тромбоцитопении при острых лейкозах, ЛПЗ, МДС и АА, метастазов опухолей в костный мозг и др.

При ИТП число МКЦ чаще всего бывает повышенным или нормальным, присутствуют в основном нормальные и гигантские формы.

Проведение трепанобиопсии костного мозга показано при рецидивирующих и резистентных формах ИТП, особенно у пациентов старше 60 лет, при малом числе МКЦ в мие-лограмме, подозрении на вторичный генез тромбоцитопении и при решении вопроса о спленэктомии.

8. Вирусологические исследования необходимы для исключения заболеваний вирусной природы, протекающих с тромбоцитопений. Это антитела к вирусам гепатитов А, В и С, проведение ПЦР-диагностики, диагностический мониторинг вирусов семейства простого герпеса (IgM и IgG к цитомегало-вирусу, вирусу Эпштейна-Барр и других), а также IgM и IgG к ВИЧ [15].

9. Диагностика Helicobacter pylori с помощью дыхательного теста или определения антигенов H. pylori в кале у больных с отягощенным язвенным анамнезом и/или клиническими проявлениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [16].

10. Прямая проба Кумбса у пациентов с анемией и ре-тикулоцитозом и у больных, которым планируется лечение антирезусным иммуноглобулином (анти-D) [14, 17].

11. При первичном обследовании и тромбоцитопении ниже 50,0 • 109/л - исследование развернутой коагулограммы (АЧТВ, протромбиновое и тромбиновое время, фибриноген, антитромбин III, фибринолитическая активность, агрегация тромбоцитов с АДФ, ристомицином и адреналином, скорость агрегации тромбоцитов, активность фактора ХШ, РКМФ, активность протеина С) [14, 17].

12. Маркеры тромбофилий (при наличии в анамнезе тромбозов или ишемических атак) [9, 14, 17].

Вторичная ИТП

СКВ (5%)

^ Антифосфолипидный синдром (2%)

- Иммунодефициты (1%) Хронический лимфолейкоз (2%)

Синдром Эванса (2%)

- АППС (1%) ВИЧ (1%)

Гепатит С (2%) Н. ру1оп (1 %)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

'Поствакцинная ИТП (1%) ' Различные системные инфекции (2%)

Рис 1. Дифференциальная диагностика вторичных ИТП.

13. УЗИ или КТ органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства [9, 14, 17].

14. Рентгенография или КТ органов грудной клетки [9, 14, 17].

15. Онкопоиск [9].

Потенциально информативные методы лабораторного обследования:

1. Специфические антитела к гликопротеинам тромбоцитов. Высокий титр указывает на иммунный генез тромбоцитопении, но не является абсолютно информативным методом [1, 18-22].

2. Антифосфолипидные антитела (^М и IgG), в том числе волчаночный антикоагулянт и антитела к кардиолипинам (для исключения АФЛС) [1, 20-23].

3. Антититела к ТПО и оценка функции щитовидной железы (для исключения аутоиммунного тиреоидита) [1, 20, 21, 23].

4. Антинуклеарные антитела, антитела к нативной (дву-спиральной) ДНК (для исключения СКВ) [1, 20, 21].

5. ПЦР для определения парвовируса [1, 20].

6. Тест на беременность у женщин детородного возраста [9-10, 14].

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИТП

Для подтверждения диагноза ИТП следует проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями и состояниями, протекающими с тромбоцитопенией (табл. 3; рис. 1) [6]:

I. «Ложная» или псевдотромбоцитопения.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

II. Повышенная деструкция тромбоцитов:

1. Аутоиммунная:

• ИТП;

• Вторичная: постинфекционная, у беременных, на фоне аутоиммунного тиреоидита, СКВ, АФЛС и других колла-генозах, при ЛПЗ, лекарственного и вирусного генеза и др.;

2. Аллоиммунная:

• Неонатальная тромбоцитопения;

• Посттрансфузионная пурпура.

3. Деструкция неиммунного генеза:

• ДВС;

• сердечно-сосудистые аномалии и ризмы, пороки сердца, стентирование);

• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;

• гемолитико-уремический синдром;

• тромботическая микроангиопатия (микротромбозы).

III. Нарушение продукции тромбоцитов.

1. Лекарственно-опосредованная тромбоцитопения.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2. Инфекционные заболевания.

3. Токсическая (алкоголь и др.).

4. Метастатическое поражение костного мозга при неоплазмах.

5. Заболевания системы кроветворения (острый лейкоз, АА, МДС, ЛПЗ и др.).

заболевания (анев-

Рис 2. Классификация ИТП по длительности течения.

IV. Наследственные тромбоцитопении.

1. Тромбастения Гланцмана.

2. Синдром Бернара-Сулье.

3. Синдром серых тромбоцитов.

4. Синдром Вискотта-Олдрича.

5. Врожденная амегакариоцитопения.

6. Анемия Фанкони и другие.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИТП

1. По течению заболевания (рис. 2) [1, 3, 6]:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• впервые диагностированная с длительностью до 3 мес от момента диагностики;

• персистирующая (затяжная) с длительностью 3-12 мес от момента диагностики;

• хроническая с длительностью более 12 мес от момента диагностики.

2. По характеру и выраженности геморрагического синдрома (классификация ВОЗ) [6]:

• 0-й степени - отсутствие геморрагического синдрома;

• 1-й степени - петехии и экхимозы (единичные);

• 2-й степени - незначительная потеря крови (мелена, гематурия, кровохарканье);

• 3-й степени - выраженная потеря крови (кровотечение, требующее переливания крови или кровезаменителей);

• 4-й степени - тяжелая кровопотеря (кровоизлияния в головной мозг и сетчатку глаза, кровотечения, заканчивающиеся летальным исходом).

По современной терминологии (с 2009 г.) к тяжелой ИТП относят случаи, сопровождавшиеся симптомами кровотечения в дебюте заболевания, потребовавшие инициации терапии, или случаи возобновления кровотечений с потребностью в дополнительных терапевтических пособиях разными препаратами, повышающими число тромбоцитов, или в увеличении дозировки используемых лекарственных средств [3].

Диагноз рефрактерной ИТП устанавливают при наличии следующих критериев: невозможность получения ответа или полного ответа на терапию после спленэктомии; потеря

ответа после спленэктомии и необходимость медикаментозного лечения с целью минимизации клинически значимых кровотечений. При этом обязательно повторное обследование для исключения других причин тромбоцитопении и подтверждения диагноза ИТП [3, 6].

ЛЕЧЕНИЕ ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ ИТП

Основные принципы

Основная цель терапии ИТП - достижение безопасного предупреждающего или купирующего геморрагический синдром количества тромбоцитов, а не коррекция их числа до нормальных показателей.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Нормальный уровень тромбоцитов колеблется в пределах от 150,0 • 109/л до 450,0 • 109/л. Количество тромбоцитов 100,0 • 109/л полностью обеспечивает гемостаз и позволяет проводить оперативные вмешательства и родоразрешение без риска развития кровотечений.

Критическим, т. е. опасным для развития геморрагического синдрома (не только кожного) является содержание тромбоцитов ниже 10,0 • 109/л.

Безопасным считается количество тромбоцитов выше 30-50 • 109/л, что обеспечивает нормальное существование больного без спонтанной кровоточивости и не снижает качества его жизни. При таком количестве тромбоцитов спонтанный геморрагический синдром отсутствует. Если в этих случаях имеется спонтанная кровоточивость, то следует искать дополнительный фактор, провоцирующий такую ситуацию, или учитывать состояние сосудов у пациентов преклонного возраста [1-6, 9-14, 24, 25].

Критерии оценки ответа на терапию

Результативность проводимой терапии оценивают по нескольким условным показателям [3] (схема 1):

Полный ответ: количество тромбоцитов более или равно 100,0 • 109/л при отсутствии кровотечений.

Ответ: количество тромбоцитов менее или равно 30,0 • 109/л или увеличение начального количества в 2 раза при отсутствии кровотечений.

Время ответа: срок от начала лечения до получения полного ответа или ответа.

Отсутствие ответа: количество тромбоцитов менее 30,0 • 109/л или увеличение начального количества менее чем в 2 раза или продолжающееся кровотечение; зависимость от кортикостероидов или от другого вида терапии.

Потеря полного ответа: снижение количества тромбоцитов ниже 100,0 • 109/л или возобновление геморрагического синдрома.

Потеря ответа: снижение количества тромбоцитов ниже 30,0 • 109/л или ниже начального количества менее чем в 2 раза или начало кровотечения (при условии предшествующего ответа).

Длительность ответа - время, прошедшее от достижения ответа на лечение до его потери (ремиссия).

С хе м а 1

Критерии эффективности терапии

полный ответ

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

время ответа отсутствие ответа

потеря полного ответа

потеря ответа

длительность ответа

Количество тромбоцитов > 30,0 • 109/л или

увеличение начального количества в 2 раза + отсутствие кровотечений Срок от начала терапии до достижения полного ответа или ответа

Количество тромбоцитов < 30,0 • 109/л

или

увеличение начального количества менее чем в 2 раза или продолжающееся кровотечение

Снижение количества тромбоцитов ниже 100,0 • 109/л

или

возобновление геморрагического синдрома

Снижение количества тромбоцитов ниже 30,0 • 109/л

или

увеличение начального количества менее чем в 2 раза или наличие кровотечений Время, прошедшее от достижения ответа до его потери

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Схема 2

Лечение впервые диагностированной ИТП при низкой концентрации тромбоцитов

Тромбоциты < 30-50,0 • 10'/л

(+) Геморрагический синдром (-)

Сосудоукрепляющая терапия Лечение при подготовке к операциям и работа с повышенным травматизмом

я линия

-я линия

Геморрагический синдром 1-

ГКС ВВИГ

Спленэктомия

Кортикостероидная зависимость: необходимость постоянного или многократного введения кортикостероидов по крайней мере в течение 2 мес для поддержания числа тромбоцитов на уровне не менее 30,0 • 109/л и/или для купирования кровоточивости.

Терапия в экстренных ситуациях

Экстренными ситуациями являются кровотечения (маточные, желудочно-кишечные, почечные, внутрибрюш-ные, непрекращающиеся носовые) и кровоизлияния в жизненно важные органы (головной мозг, орбиту, яичники).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Варианты терапии в экстренных ситуациях [6]:

• пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 500-1000 мг/сут (внутривенная капельная инфузия в течение 1-2 ч) 3-5 дней, 2-6 циклов с интервалом 14-21 день;

• дексаметазон по 40 мг ежедневно в течение 4 последовательных дней, каждые 2-4 недели, 1-4 цикла;

• ВВИГ в дозе 2 г на 1 кг массы тела (курсовая доза), распределенная на 2-5 последовательных дней; суточная доза в зависимости от количества дней введения колеблется от 0,4 г/кг (при 5-дневном введении) до 1 г/кг массы тела (при 2-дневном); эта терапия «скорой помощи» обеспечивает в течение суток купирование геморрагического синдрома; лечение эффективно в 80% случаев, однако длительность ответа небольшая - от 1 до 4 нед;

• спленэктомия - наиболее радикальная мера в лечении острых тяжелых геморрагических осложнений ИТП взрослых; применяется в экстренных ситуациях при недоступности или невозможности применения консервативных методов лечения;

• трансфузии тромбоцитов нежелательны из-за риска ал-лоиммунизации, однако применяются в качестве исключения при массивном некупируемом кровотечении или оперативном вмешательстве.

Терапия больных с впервые диагностированной ИТП (длительность болезни до 3 мес)

Терапия больных ИТП основана на индивидуальном подходе, который определяется не только концентрацией тромбоцитов, но и выраженностью геморрагического синдрома, коморбидностью, образом жизни пациента, осложнениями от ранее проводимого лечения, планируемыми хирургическими вмешательствами и др. [1, 6].

Ограниченное число рандомизированных исследований традиционных видов лечения ИТП, трудности оценки эффективности терапии из-за несовпадения критериев в различных исследованиях, вызывает сложности прямого сопоставления методов «стандартной» терапии ИТП. Из-за этого уровни достоверности данных рекомендаций попадают в категорию С и D.

При количестве тромбоцитов не менее 30-50,0 • 109/л и отсутствии геморрагического синдрома специфическую патогенетическую терапию проводить не рекомендуется. Целесообразно использовать сосудоукрепляющие средства: дицинон (этамзилат) по 0,25-0,5 г 3-4 раза в сутки внутрь или внутривенно, аскорутин по 1-2 таблетки 3 раза в день внутрь, фитотерапия (настой крапивы) курсами до 1-2 мес и в зависимости от геморрагических проявлений. Не следует стремиться к нормализации количества тромбоцитов любым путем, необходимо четко следовать показаниям к терапии. Назначение лечения при таком уровне тромбоцитов произво-

дят в виде исключения (при травме, оперативном вмешательстве, необходимости антикоагулянтной терапии, профессии и образе жизни, связанных с травматизацией) [1, 6, 24, 25].

Последовательность в назначении различных лечебных средств при ИТП, разработанная на основании многолетнего клинического опыта, получила название линий терапии [2, 3].

Показаниями к назначению лечения при впервые диагностированной ИТП являются геморрагический синдром и тромбоцитопения менее или равная 30-50,0 • 109/л (схема 2).

Терапия 1-й линии [1, 17, 24, 26-32].

1. Глюкокортикостероиды:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела внутрь в течение 2-4 нед. Допустимы колебания дозы от 0,5 до 2 мг/кг в зависимости от возраста, состояния больного, сопутствующих заболеваний. Увеличение времени применения полной лечебной дозы недопустимо, так как оно, не увеличивая лечебного эффекта, приводит к значительному наращиванию побочного действия. После купирования геморрагического синдрома и повышения количества тромбоцитов выше 50,0 • 109/л необходимо начать постепенное снижение дозы препарата по схеме: 1 таблетка в 3 дня (10 мг в неделю) при дозе выше 60 мг; по / таблетки в 3 дня (5 мг в неделю) при дозе от 60 до 40 мг/сут; по 74 таблетки в 3 дня (2,5 мг в неделю) при дозе от 40 до 20 мг/сут под контролем уровня тромбоцитов и степени геморрагического синдрома. При снижении количества тромбоцитов и, особенно, появлении геморрагий обязателен возврат к предыдущей дозировке. Поддерживающая терапия малыми дозами 10-15 мг/сут, затем через день длительностью 4-8 мес не сопровождается выраженным побочным действием и стабилизирует достигнутый лечебный эффект, не нарушая качества жизни и трудоспособность больных. При отсутствии эффекта от терапии преднизолоном необходима его полная отмена к концу 5-й недели от начала терапии [26-32].

• метил-преднизолон (в таблетках по 4 мг), дексаметазон (в таблетках по 0,5 мг) назначают в полном количественном соответствии таблеток при терапии преднизолоном. Например, 60 мг преднизолона (12 таблеток по 5 мг) соответствуют 48 мг метипреда (12 таблеткам по 4 мг). Принципы проведения (длительность и медленная отмена) те же.

• дексаметазон 40 мг/сут внутрь в течение 4 дней (эквивалентно 400 мг преднизолона в сутки) дает стойкий ответ у 50% больных с впервые выявленной ИТП. 4 цикла терапии каждые 14 дней эффективны у 86% больных с сохранением ответа в течение 8 мес [28, 29]. Рандомизированных исследований не проводилось.

Эффективность ГКС ограничена дозозависимыми нежелательными явлениями: снижение толерантности к глюкозе, угнетение функции надпочечников, синдром Иценко-Кушинга, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит и эзофагит, кровотечения и перфорация пищеварительного тракта, метеоризм, артериальная гипертензия, гиперкоагуляция, бессонница, икота, эйфория, возбуждение, тревога, депрессия, развитие вторичных бактериальных, грибковых и вирусных инфекций, повышение массы тела, остеопороз, гипер/гипопигментация кожи, генерализованные и местные аллергические реакции [1, 6].

Противопоказаниями для назначения ГКС являются: сахарный диабет; тяжелые формы артериальной гипертензии и аритмий; активные инфекции; психические расстройства.

Схема 3

Лечение персистирующей ИТП при низкой концентрации тромбоцитов

Тромбоциты < 30-50,0 • 10'/л

Геморрагический синдром (+) Геморрагический синдром (-)

1-я л ГКС ВВИГ Сосудоукрепляющая терапия Лечение при подготовке к операциям и работа с повышенным травматизмом

2-я л Спленэктомия Ромиплостим (Энплейт) иния Сосудоукрепляющая терапия Лечение при подготовке к операциям и работа с повышенным травматизмом

3-я л Ритуксимаб (Мабтера) иния Сосудоукрепляющая терапия Лечение при подготовке к операциям и работа с повышенным травматизмом

Сопутствующая терапия при лечении ГКС:

• протекторы слизистой желудка с целью профилактики стероидассоциированных гастритов и язвенной болезни (омез по 1 капсуле на ночь или другие препараты этой же направленности);

• препараты калия (аспаркам, панангин и другие по 1-2 таблетки 3 раза в день внутрь) с целью профилактики стероид-ассоциированной гипокалиемии и, как следствие, отечного синдрома;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2. ВВИГ - внутривенное введение высоких доз иммуноглобулина обеспечивает более быстрое повышение количества тромбоцитов по сравнению с ГКС. Гемостатический эффект наступает на 1-2-й день после введения [1, 24, 30-33]. Уровень доказательности С.

Показаниями к назначению препаратов ВВИГ при впервые диагностированной ИТП являются:

- ургентные ситуации (роды, неотложные хирургические вмешательства, перед спленэктомией и др.), как средство скорой помощи при массивных кровотечениях (маточных, желудочно-кишечных, при угрозе кровоизлияния в мозг, органы зрения);

- противопоказания к лечению ГКС при инсулинзависи-мом диабете, тяжелой гипертензии и т. д.;

- лечение беременных женщин с ИТП.

Курсовая доза препарата составляет 2 г на 1 кг массы тела. Распределение дозы возможно на 2-5 внутривенных (в/в) введений. Разовая доза на 2-дневный курс: 1 г на 1 кг массы тела. Разовая доза на 5-дневный курс: 400 мг на 1 кг массы тела. Препарат вводят в/в капельно: скорость введения 40-60 капель в 1 мин. Лечение иммуноглобулином можно проводить амбулаторно.

Терапия 2-й линии [1, 17, 24, 34-38]

Спленэктомия является основным способом терапии ИТП 2-й линии. При впервые выявленной ИТП (в течение 3 мес после установления диагноза) спленэктомию (из-за малого срока болезни) проводят редко.

Показания к спленэктомии при впервые диагностированной ИТП:

• резистентность к ГКС терапии;

• потеря ответа или полного ответа после терапии 1-й линии (ГКС);

• непереносимость и противопоказания к лечению ГКС и ВВИГ при инсулинзависимом диабете, тяжелой гипертензии и т.д.);

• необходимость получения быстрого эффекта в ургент-ных ситуациях при массивных кровотечениях (маточные, желудочно-кишечные, угроза кровоизлияния в мозг) и при тяжелых некупируемых обострениях ИТП у беременных женщин в 1-11 триместрах беременности.

Терапия персистирующей ИТП (длительность болезни от 3 до 12 мес) (схема 3).

Показаниями к назначению лечения при персистирующей ИТП являются:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• геморрагический синдром;

• геморрагический синдром + тромбоцитопения менее 30-50,0 • 109/л;

• тромбоцитопения менее 10-20,0 • 109/л даже без кровотечений.

При отсутствии этих показаний (20-30% больных) целесообразной является только сосудоукрепляющая терапия: дицинон (этамзилат) по 0,25-0,5 г 3-4 раза в сутки внутрь или в/в, аскорутин по 1-2 таблетки 3 раза в день внутрь, настой крапивы курсами до 1-2 месяцев. Этот период очень вариабелен, длительность может колебаться от нескольких месяцев до нескольких лет при сохранении трудоспособности и хорошем качестве жизни больных.

Терапия персистирующей ИТП 1-й линии

В случае отсутствия терапии в начальную фазу ИТП и появлении показаний, лечение следует проводить по программам, рекомендованным при впервые диагностированной ИТП - ГКС и ВВИГ. Уровень доказательности С.

Терапия персистирующей ИТП 2-й линии

1) При потере ответа (рецидиве) заболевания возможно повторение курса ГКС в первоначальных дозах. При наличии частых редидивов (более 3 в год), сопровождающихся выраженной кровоточивостью, показана спленэктомия.

2) Спленэктомия [1, 12, 17, 24, 34-38].

Частота ответов на спленэктомию составляет 80%. У 66% больных ответ сохраняется на протяжении 5 лет и более без какой-либо дополнительной терапии. В ряде случаев это связано с присутствием добавочной селезенки, что может быть установлено современными аппаратными методами еще до операции. Частота рецидивов в течение срока от нескольких недель до нескольких лет составляет 20%. У 14% больных спленэктомия неэффективна. Частота осложнений спленэк-томии колеблется в широких пределах и наиболее высока у больных старше 65 лет. После лапаротомической спленэкто-мии частота осложнений выше (12,9%), чем после лапароскопической операции (9,6%), летальность составляет 1% и 0,2% соответственно [1, 35-38]. Уровень доказательности В.

Показания к спленэктомии у больных с персистирующей ИТП:

• рецидив после терапии 1-й линии, требующий проведения лечения;

• неэффективность лечения ГКС и ВВИГ;

• выраженные побочные действия и противопоказания к ГКС и ВВИГ;

• необходимость получения быстрого эффекта в ургент-ных ситуациях;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• недоступность ВВИГ.

В связи с постоперационным нарушением системы иммунологической защиты требуется профилактика бактериальных и вирусных инфекций введением следующих вакцин: поливалентной пневмококковой вакцины к Streptococcus pneumonia (Pneumovax 23) подкожно каждые 6 лет; противогриппозной вакцины к Haemophilus influenza тип (HibTITER) внутримышечно без ревакцинации; четырехвалентной комбинированной вакцины к Neisseria meningittidis (группы A, C, Y и W-135) с дифтерийным токсоидом (Menacta) внутримышечно больным в возрасте от 16 до 55 лет с ревакцинацией каждые 3-5 лет; или четырехвалентной менингококковой

Схема 4

Лечение хронической и рефрактерной ИТП при низкой концентрации тромбоцитов

Тромбоциты < 30-50,0 • 10'/л

Геморрагический синдром (+) Геморрагический синдром (-)

2-я линия

Спленэктомия Ромиплостим (Энплейт)

Сосудоукрепляющая терапия Лечение при подготовке к операциям и работа с повышенным травматизмом

3-я линия

Ритуксимаб (Мабтера) Другая иммуносупрессивная терапия

Сосудоукрепляющая терапия Лечение при подготовке к операциям и работа с повышенным травматизмом

вакцины к Neisseria meningitidis (Menomune-A/C/Y/W-135) подкожно больным старше 55 лет с ревакцинацией каждые 3-5 лет [39-43].

3) Миметик тромбопоэтина (агонист рецепторов тром-бопоэтина) - Ромиплостим (Энплейт).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Агонисты тромбопоэтиновых рецепторов или миметики тромбопоэтина - препараты с отличающимся от привычного иммуносупрессивного действия ГКС, ВВИГ и спленэктомии. Они активируют рецептор к тромбопоэтину и действуют аналогично ему, стимулируя выработку тромбоцитов [44-48]. К этой группе препаратов в первую очередь относится Ромиплостим (Энплейт), совершивший революцию в лечении больных с ИТП, особенно при хронических рецидивирующих и резистентных формах болезни, предоставив возможность получения ответа благодаря высокой эффективности и скорости достижения результата из-за уникального, нового механизма действия [49-57].

Показания к лечению Ромиплостимом (Энплейтом):

• неэффективность терапии 1-й линии;

• выраженность побочных действий и противопоказания к ГКС и ВВИГ;

• отказ или невозможность проведения спленэктомии;

• необходимость уменьшения риска кровотечения перед плановым или экстренным хирургическим вмешательством (подготовка к спленэктомии или другой операции).

Препарат прошел серьезные клинические испытания I—III фазы с плацебо-контролируемыми группами (уровень доказательности А) [51-58].

Ромиплостим (Энплейт) - препарат для подкожного введения 1 раз в неделю - эффективен у 79% больных после и у 88% до спленэктомии. Доза препарата индивидуальна и постепенно титруется из расчета 1-10 мкг/кг веса тела для установления минимальной дозы, повышающей количество тромбоцитов выше 50,0 • 109/л, и поддержания их количества в интервале от 50,0 • 109/л до 200,0 • 109/л. Начальная доза - 1 мкг/кг массы тела. Средняя дозировка - 4-5 мкг/кг массы тела. Среднее время до ответа 2 нед. При двукратном еженедельном стабильном количестве тромбоцитов менее 50,0 • 109/л доза Ромиплостима (Энплейта) повышается на 1 мкг/кг. Максимальная доза - 10 мкг/кг массы тела. Повышение дозы осуществляется до концентрации тромбоцитов 200,0 • 109/л. При двукратном (в течение 2 нед) количестве тромбоцитов 200,0 • 109/л и однократно от 200,0 • 109/л до 400,0 • 109/л доза снижается на 1 мкг/кг до стабилизации тромбоцитов в интервале от 50,0 • 109/л до 200,0 ^109/л. Это является индивидуальной дозой. При повышении тромбоцитов выше 400,0 • 109/л делается недельный и более перерыв в лечении до момента снижения тромбоцитов менее 150,0 • 109/л. При сочетанной терапии (например, глюко-кортикостероиды и Ромиплостим) отмена сопутствующих ГКС препаратов начинается с момента достижения на Ро-миплостиме (Энплейте) уровня тромбоцитов в интервале от 100,0 • 109/л до 200,0 • 109/л. После этого ожидаемо некоторое

понижение количества тромбоцитов. Первоначально до установления индивидуальной дозы необходим еженедельный контроль ОАК, затем контроль можно проводить 1 раз в месяц. Введение препарата пациент может осуществлять самостоятельно.

Эффективность терапии при длительном применении не снижается. Возможны минимальные побочные действия: головная боль и артралгии, не снижающие качества жизни больных.

Терапия персистирующей ИТП 3-й линии

Ритуксимаб (Мабтера)

Иммуносупресиивная терапия ритуксимабом эффективна у 30-60% пациентов, полный ответ достигается у 40%. Время ответа 2-8 нед. У 15-20% больных стабильный ответ сохраняется на протяжении 3-5 лет [1]. Уровень доказательности D.

Показаниями к назначению ритуксимаба является неэффективность предыдущих методов лечения, в том числе и категорический отказ пациента от спленэктомии.

Разовая доза: по 375 мг/м2 (500 мг), однако в литературе имеются сообщения о снижении дозы до 100 мг, что связано с уменьшенным общего плацдарма В-лимфоцитов, в результате предыдущих этапов лечения [1]. Частота введения -1 раз в неделю; длительность курса - 4 введения. Противопоказания: хронический вирусный гепатит В.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В настоящее время препарат не зарегистрирован для лечения ИТП, однако может использоваться по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии и при наличии информированного согласия пациента.

Терапия хронической ИТП (длительность болезни более 12 мес) (схема 4)

Хроническая форма ИТП - наиболее частая форма заболевания у взрослых пациентов, с которой приходится иметь дело гематологам.

Ниже суммированы рекомендации по линиям терапии хронической формы болезни:

Терапия 1-й линии:

• ГКС в случаях хорошего ответа на препараты и редких эпизодов рецидива глубокой тромбоцитопении;

• ВВИГ (терапия «скорой помощи»).

Терапия 2-й линии:

• спленэктомия;

• Ромиплостим (Энплейт).

Терапия 3-й линии:

• Миметики тромбопоэтина: Ромиплостим (Энплейт) и Элтромбопаг (Револейд);

• Ритуксимаб (Мабтера);

• другая иммуносупрессивная терапия (азатиоприн, ци-клофосфамид, винкристин, циклоспорин А и др.).

Терапия хронической ИТП 1-й линии

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В случае отсутствия терапии в начальную и персистиру-ющую фазы ИТП при наличии показаний лечение следует проводить по программам, рекомендованным при впервые

Таблица 4

Другая терапия 2-й линии (иммуносупрессанты) больных хронической ИТП

Вариант лечения

Частота ответа

Время ответа

Побочные действия

Азатиоприн 1-2 мг/кг (максимально 150 мг/сут) Курсами до 3-6 мес Индивидуально

Циклофосфамид внутрь 1-2 мг/кг в сутки 16 нед или 0,3-1,0 г/м2 в/в 1-3 дозы каждые 2-4 нед

Циклоспорин А 5 мг/кг в сутки 6 дней, далее по 2,5-3 мг/кг в сутки

Винкристин разовая доза 1-2 мг, суммарная доза 6 мг

До 60%

24-85%

10-20%

10-75% нестабильных ответов

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Слабость, потливость, повышение трансаминаз, нейтропения с инфекционными осложнениями, токсический панкреатит

1-16 нед Нейтропения, тромбоз глубоких вен, тошнота, рвота

3-4 нед Повышение уровня креатинина, повышение АД,

утомляемость, парестезии, миалгии, диспепсия, гипертрихоз, тремор

5-7 дней Нейропатия, нейтропения, гипертермия, флебит и тромбофлебит в месте введения

диагностированной и персистирующей ИТП - ГКС, ВВИГ (см. «Терапию больных с впервые диагностированной и персистирующей ИТП»). Уровень доказательности В.

Показаниями к назначению лечения 1-й линии при хронической ИТП являются:

• геморрагический синдром;

• геморрагический синдром + тромбоцитопения менее 30-50,0 • 109/л;

• тромбоцитопения менее 10-20,0 • 109/л даже без кровотечений;

• рецидив заболевания, требующий проведения лечения.

Препараты: ГКС, ВВИГ - все в дозах, как при впервые

диагностированной и персистирующей ИТП.

Терапия больных с хронической ИТП 2-й линии

1) Спленэктомия (см. «Терапия персистирующей ИТП 2-й линии») [1, 12, 17, 24, 34-38]. Уровень доказательности В.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Показания к спленэктомии у больнъх хронической ИТП:

• рецидив после терапии 1-й линии, требующий проведения лечения;

• неэффективность лечения ГКС и ВВИГ;

• выраженные побочные действия и противопоказания к ГКС и ВВИГ;

• необходимость получения быстрого эффекта в ургент-ных ситуациях;

• недоступность ВВИГ;

• тяжелые некупируемые обострения ИТП у беременных женщин в I—II триместрах беременности;

• непереносимость или недоступность миметиков тром-бопоэтина.

Эффективность спленэктомии составляет: полный ответ -48%; ответ - 46%; отсутствие эффекта - 6%. Сохранение ответа или полного ответа в течение 5 лет зарегистрировано у 32%, от 1 года до 5 лет - у 14%, до 6 мес - у 54% больных [9].

2) Миметики тромбопоэтина - Ромиплостим (Энплейт), Элтромбопаг (Револейд).

Помимо Ромиплостима (Энплейта), который разрешен к применению в качестве терапии 2-й линии у больных перси-стирующей ИТП, при хронической форме заболевания также высоко зарекомендовал себя другой препарат этой группы - Элтромбопаг (Револейд). По эффективности и переносимости, как при кратковременном, так и при долгосрочном лечении он конкурирует с Ромиплостимом (Энплейтом). Его отличием является таблетированная форма выпуска с различными дозировками и ежедневный прием. Препарат также прошел клинические испытания I-III фазы с плацебо-контро-лируемыми группами (уровень доказательности А) [58-63].

Элтромбопаг (Револейд) используется в дозах 25, 50 и 75 мг ежедневно внутрь за 2 ч до или после еды. При употреблении в пищу молочных продуктов или лекарственных препаратов с обволакивающим действием этот

интервал увеличивается до 4 ч. Невозможно совмещение терапии агонистами тромбопоэтина и статинами. Клини-ко-гематологический эффект в виде купирования геморрагического синдрома и повышения содержания тромбоцитов выше безопасного (50,0 • 109/л) наступает через 2 нед после начала лечения у 80% больных [58, 59]. Побочные действия - головная боль и гепатобилиарные события в виде повышения концентрации трансаминаз различной степени в 13% случаев приводит к необходимости отмены препарата. Регистрируется транзиторный ретикулиновый фиброз костного мозга при длительном применении [60-63].

Использование агонистов к тромбопоэтиновым рецепторам дает возможность отмены предшествующей длительной ГКС терапии. Препараты сохраняют эффективность при постоянном применении более 5 лет [62, 63]. Они более эффективны у больных хронической ИТП по сравнению с ритукси-мабом и стандартной терапией [63]. Препараты назначают для постоянного приема для поддержания количества тромбоцитов на уровне, профилактирующем кровоточивость (не менее 50,0 • 109/л). После прекращения лечения тромбоциты снижаются до исходной концентрации и ниже, но в редких случаях отмечается стойкая ремиссия, и лечение может быть прекращено [1, 63]. Ограничение применения агонистов рецептора тромбопоэтина связано в основном с их дороговизной.

3)Ритуксимаб (Мабтера)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Показания к назначению лечения ритуксимабом те же, что и при персистирующей форме ИТП, а именно: неэффективность предыдущих методов лечения и отказ больного от проведения операции спленэктомии.

Уровень доказательности D.

Доза, схема, длительность курса лечения и противопоказания - те же, как при других формах ИТП [1].

Терапия больных хронической ИТП 3-й линии (другие иммуносупрессанты)

Варианты другой терапии 3-й линии больных хронической ИТП представлены в табл. 4 [64-66]. Они применяются при неэффективности всей предшествующей терапии. Эти препараты, а также интерфероны а, плазмаферезы, повторные курсы ГКС и ВВИГ с вариантами дозировок, относятся к так называемой индивидуальной терапии при рецидивирующих тяжелых формах ИТП. Уровень доказательности D.

Терапия больных рефрактерной ИТП

Рефрактерность ИТП определяется неспособностью сохранения долгосрочного клинического эффекта после сплен-эктомии и не может быть диагностирована до нее. Рефрактерная ИТП характеризуется тяжелым течением (или риском развития кровотечений) и постоянной потребностью в специфической терапии, регистрируется у 25% больных хронической формой болезни [3].

Таблица 5

Терапия рефрактерной ИТП

Препарат

Доза/режим

Токсичность

Эффективность

Примечание

Дексаметазон 30-40 мг/сут 4 дня Гипертония

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

(28 мг/м2 в сутки) Гипергликемия

Азатиоприн 150 мг/сут

Лейкопения Гепатотоксичность

Временная

Длительный ответ

Ритуксимаб 375 мг/м2 в неделю Инфузионная реакция в Длительный ответ 4 нед 77% первых инфузий

Энплейт 1-10 мкг/кг Боли в мышцах Эффективен у 79-

(Ромиплостим) подкожно 1 раз в Дискомфорт в ЖКТ больных неделю Ретикулиновый фиброз

Применяется при необходимости быстрого увеличения количества тромбоцитов. Мало данных об эффекте у пациентов с рефракторной болезнью

Лучше используется в комбинации с даназолом

Снижает эффективность последующей спленэк-томии

Револейд 25-75 мг/сут

(Элтромбопаг)

костного мозга

Гепатотоксичность Боли в мышцах Дискомфорт в ЖКТ Ретикулиновый фиброз костного мозга

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Эффективен у 81% больных при наибольшей дозе; 73% устойчивого ответа

При количестве тромбоцитов, превышающем 30,0 • 109/л, у больных после спленэктомии риск кровоточивости минимален, поэтому при отсутствии у них геморрагического синдрома лечение нецелесообразно. Кровоточивость при уровне тромбоцитов менее 30,0 • 109/л и у лиц после спленэктомии требует коррекции [1, 2, 6].

Терапия рефрактерной ИТП миметиками тромбопоэтина

Препараты нового поколения - Ромиплостим (Энплейт) и Элтромбопаг (Револейд) высокоэффективны у больных с рефрактерной формой ИТП. Дозировки и принципы назначения этих препаратов те же, что при персистирующей и хронической формах заболевания. При отсутствии возможности обеспечения пациентов этими лекарственными средствами применяются препараты 1-й или 2-й линии, рекомендованные при хронической ИТП, так как после спленэктомии может наблюдаться изменение чувствительности к ранее применявшимся ГКС, Ритуксимабу и другим иммуносупресан-там. В табл. 5 суммированы все возможные терапевтические подходы к лечению рефрактерной ИТП [1, 6, 53, 54, 56-63].

Терапия рефрактерной ИТП малыми дозами ГКС

Лечение малыми дозами ГКС больных после спленэкто-мии (например, от 5 до 15 мг преднизолона в сутки или через день, метипред 4-12 мг/сут или через день или дексамета-зоном 0,5-1,5 мг/сут или через день) не позволяет получить полный ответ, однако сильно уменьшает проявления геморрагического синдрома на коже и слизистых и дает возможность жить без сильной кровоточивости, несмотря на глубокую тромбоцитопению (менее 20,0 • 109/л). Такая терапия повышает качество жизни пациентов и может применяться и в хроническую фазу болезни [9]. Длительное лечение ведет к осложнениям, свойственным ГКС-терапии. Уровень доказательности D.

У стойко рефрактерных больных может быть эффективно комбинированное применение препаратов 1-й и 2-й линий. Результаты достигаются при совместном или попеременном использовании ВВИГ (1-2 г/кг) и ГКС; анти-Э ВВИГ (50-70 мкг/кг) и винкристина (до 1,5 мг) с переходом на поддерживающую терапию азатиоприном (2 мг/кг) и даназолом (10-15 мг/кг). Возможна также комбинация даназола (200-400 мг), колхицина (0,6 мг) и преднизолона (10-15 мг/сут) [65-68].

Все это экспериментальные и индивидуальные программы терапии (уровень доказательности D).

В эксклюзивных случаях в последнее время стали проводить высокодозную химиотерапию и трансплантация аутоло-гичных гемопоэтических стволовых клеток.

Беременность и ИТП

Синдром тромбоцитопении регистрируется у 5-10% беременных женщин и бывает обусловлен рядом причин, как гематологического, так и негематологического свойства. До начала проведения терапии следует проводить четкую дифференциальную диагностику между ИТП и следующими заболеваниями и состояниями у беременных [2, 5, 6, 69]:

• гестационная тромбоцитопения (75%) вследствие сочетания гемодилюции и повышения активности и клиренса тромбоцитов - лечения не требует;

• преэклампсия с HELLP-синдромом;

• бактериальные и вирусные инфекции (гепатиты и ВИЧ);

•тромбоцитопения потребления вследствие ДВС-

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

синдрома;

• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;

• гемолитико-уремический синдром;

• системная красная волчанка;

• антифосфолипидный синдром;

• лекарственно-опосредованная тромбоцитопения;

• заболевания системы кроветворения.

ИТП дебютирует у 1 из 1000-10 000 женщин во время беременности. У беременных с ИТП в анамнезе может развиваться рецидив или обострение заболевания.

При выявлении любой тромбоцитопении, особенно ниже 80,0 • 109/л у беременной женщины требуется проведение обследования по плану обследования при подозрении на ИТП. Особенностью является необходимость исключения состояний, свойственных беременным, таких как гестационная тромбоцитопения, преэклампсия с HELLP-синдром, ДВС, АФЛС и др. Проведение трепанобиопсии не обязательно, а установление уровня антитромбоцитарных антител не является диагностическим [2, 4, 6].

Беременность больным ИТП не противопоказана. При ИТП нельзя прерывать беременность без акушерских показаний только из-за тромбоцитопении и геморрагического синдрома [6].

Планирование беременности - одно из важнейших условий ее благополучного течения. Начало беременности должно проходить в состоянии клинической компенсации, т. е. при отсутствии геморрагического синдрома и количестве тромбоцитов выше 50,0 • 109/л. Оно должно достигаться на предыдущих этапах лечения, либо на поддерживающем лечении малыми дозами ГКС, например, преднизолон в дозе 10-15 мг с постепенной отменой.

Женщинами с тяжелой, резистентной формой ИТП необходимо пройти адекватный курс терапии до беременности

Схема 5

Алгоритм ведения беременности и родов у больных ИТП

I триместр

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ОТСУТСТВИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ или ТРОМБОЦИТЫ < 10,0 • 109/л

Наблюдение + сосудоукрепляющая терапия ВВИГ (0,4 г/кг); ГКС (0,5 мг/кг или малые дозы 10-30 мг)

II триместр

ОТСУТСТВИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ или ТРОМБОЦИТЫ < 10,0 • 109/л КРОВОТЕЧЕНИЕ

Наблюдение + сосудоукрепляющая терапия ВВИГ (0,4 г/кг); ГКС (0,5 мг/кг или 10-30 мг) Спленэктомия (трансторакальная)

III триместр

ОТСУТСТВИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ или ТРОМБОЦИТЫ < 10,0 • 109/л ПЕРЕД РОДОРАЗРЕШЕНИЕМ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Наблюдение + сосудоукрепляющая терапия ВВИГ (0,4 г/кг); ГКС (0,5 мг/кг или 10-30 мг) Интенсификация программ: ВВИГ (2 г/кг); ГКС (60-50-40-30-20-10-5 мг-отмена); ГКС парентерально; ВВИГ + ГКС СЗП

РОДЫ

ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ СИНДРОМ или ТРОМБОЦИТЫ < 50,0 • 109/л (ПЕРЕД РОДОРАЗРЕШЕНИЕМ)

• ВВИГ (1 г/кг суммарно);

• ГКС парентерально;

• ВВИГ + ГКС; СЗП не менее 1 л

и планировать ее наступление на период ремиссии или кли-нико-гематологической компенсации основного заболевания. При тяжелых и рефрактерных формах ИТП беременность сопряжена с повышенным риском для матери и ребенка, о чем следует предупреждать пациентов.

Ведение беременных женщин с ИТП и другими тромбо-цитопениями

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Все женщины с ИТП и другими тромбоцитопениями должны находиться под совместным наблюдением у гинеколога и гематолога, а перед родами - еще акушера и анестезиолога. В процессе наблюдения на первый план выходит акушерским статус, затем состояние пациентки (геморрагический синдром, количество тромбоцитов) и коморбидность [2, 4, 6, 13, 69]. Частота динамического наблюдения беременной с тромбоцитопенией определяется клиническим состоянием пациентки. Она возрастает с приближением сроков родораз-решения. При подозрении на гестационный генез тромбоци-топении мониторинг показателей крови следует осуществлять с периодичностью наблюдения у гинеколога (в среднем 1 раз в месяц). При наличии ИТП или серьезном подозрении на это заболевание сроки уменьшаются до 2 нед. При тромбоцитопе-нии ниже 80,0 • 109/л, особенно в III триместре беременности, необходим еженедельный контроль ОАК.

Показания к назначению терапии

Целью назначения лечения является повышение количества тромбоцитов до минимального уровня, обеспечивающего безопасность вынашивания и проведения всех необходимых процедур. В течение первых двух триметров беременности показаниями к назначению терапии являются [6, 12, 13, 69]:

• геморрагический синдром различной степени выраженности;

• количество тромбоцитов ниже 20-30,0 • 109/л.

Нет необходимости назначать какую-либо специфическую терапию беременным при уровне тромбоцитов выше 50,0 • 109/л, а также при 30-50,0 • 109/л и отсутствии геморрагического синдрома. Достаточно сосудоукрепляющее лечение дициноном, аскорутином и фитотерапия.

Лечение беременных с ИТП

Основные препараты, применяемые для терапии беременных, - те же, что и у женщин без беременности. Это ГКС в различных дозировках, ВВИГ, их сочетание, спленэктомия проводится крайне редко [6, 12, 13, 69]. Ритуксимаб, циклоспорин, имуран нецелесообразны из-за отсроченности их

эффекта и отсутствия доказательств об их нетератогенности. Использование миметиков тромбопоэтина у беременных не разрешено. Алгоритм ведения беременности и родов при ИТП представлен в схеме 5.

Препаратами 1-й линии у женщин с впервые диагностированной ИТП и рецидивах является ВВИГ и ГКС. ВВИГ вводится в однократной дозе 400 мг/кг массы тела. Суммарная доза определяется непосредственным эффектом и количество процедур вариирует от 2 до 5. При отсутствии эффекта на максимальной курсовой дозе ВВИГ, составляющей 2 г/кг массы тела, можно проводить спленэктомию трансторакальным доступом. Лечение ГКС направлено на купирование геморрагического синдрома и минимальное повышение тромбоцитов до безопасной концентрации 30,0 • 109/л и выше в дозе 0,5 мг/кг или 10-30 мг преднизолона в сутки внутрь. Назначение ГКС нежелательно до срока 16 нед [6, 9].

Во II триместре беременности в качестве экстренной помощи при неэффективности ВВИГ и ГКС еще возможно проведение спленэктомии трансторакальным доступом. Сохранение или усугубление тромбоцитопении в III триместре и непосредственно перед родоразрешением требует интенсификации программ терапии: введение ВВИГ в дозе 2 г/кг (2-5 инфузий) или ГКС-терапия средними или малыми дозами короткими курсами. Возможно проведение очень короткого (7-10 дневного) курса лечения оральным преднизолоном (60 мг - 50 мг - 40 мг - 30 мг - 25 мг - 20 мг - 15 мг - 10 мг -5 мг - отмена), быстро купирующим геморрагический синдром и улучшающим состояние пациентки. Высокие дозы ГКС нежелательны из-за риска развития тяжелого гестоза. Спленэктомия в этот период неприменима [6].

При увеличении кровопотери в родах или ближайшем послеродовом периоде в 1,5 раза больше физиологической и при отсроченных кровотечениях показано введение СЗП в объеме не менее 1000 мл. Использование других препаратов, применяющихся при лечении ИТП, у беременных не разрешается [5, 6, 69].

Уровень доказательности D.

Выбор пути родоразрешения

Путь родоразрешения определяется только акушерскими, а не гематологическими показаниями [5, 6, 13, 69]. Для нормального родоразрешения без кровопотери необходима концентрация тромбоцитов выше 50,0 • 109/л. ИТП при беременности не является противопоказанием для проведения Кесарева сечения.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Обезболивание

Эпидуральная анестезия возможна при концентрации тромбоцитов выше 80,0 • 109/л [6, 13]. Кормление ребенка

Кормление ребенка грудью допустимо после лечения матери ВВИГ, парентеральном введении ГКС до родов и в процессе родовой деятельности, а также пероральном применении остаточных малых доз ГКС (например, преднизоло-на 10-15 мг/сут) [6, 13, 69].

ЛИТЕРАТУРА [REFERENCES]

1. Масчан А.А., Румянцев А.Г., Ковалева Л.Г., Афанасьев Б.В., Поспелова Т.И., Зарицкий А.Ю. и др. Рекомендации Российского совета экспертов по диагностике и лечению больных первичной иммунной тробоцитопенией. Онкогематология. 2010; 3: 36-45.

[Maschan A.A., Rumyantsev A.G., Kovaleva L.G., Afanasiev B.V., Pospelova T.I., Zaritskiy A.Yu., et al. Recommendations of the Russian council of experts in diagnostics and treatment of patients with primary immune throbocytopenia. Oncogematologi-ya. 2010; 3: 36-45]. (in Russian)

2. Provan D., Stasi R., Newland A.S., Blanchette V.S., Bolton-Maggs P., Bussel J.B., et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune throm-bocytopenia. Blood. 2010; 115(2): 168-86. doi: 10.1182/ blood-2009-06-225565.

3. Rodeghiero F., Stasi R., Gernsheimer T., Michel M., Provan D., Arnold D.M., et al. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from international working group. Blood. 2009; 113(11): 2386-93. doi: 10.1182/blood-2008-07-162503.

4. Clines D.B., Bussel J.B. How I treat ITP. Blood. 2005; 106(7): 2244-51.

5. Neunert C., Lim W., Crowther M., Cohen A., Solberg L.Jr., Crowther M.A. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombo-cytopenia. Blood. 2011; 117(16): 4190-207. doi: 10.1182/ blood-2010-08-302984.

6. Ковалева Л.Г., Пустовая Е.И., Сафонова Т.И. Идиопати-ческая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) взрослых. Первичная иммунная тромбоцитопения (ИТП) взрослых. Болезнь Верльгофа. М.: Нью Мун; 2014.

[Kovaleva L.G., Pustovaya E.I., Safonova T.I. Idiopathic Trombocytopenic Purpura (ITP) in adults. Primary immune thrombocytopenia (ITP) in adults. Verlgof's Disease. Moscow: Nye Mun; 2014]. (in Russian)

7. Fogarty P.F., Segal J.B. The epidemiology of immune thrombocytopenic purpura. Curr. Opin. Hematol. 2007; 14(5): 515-9.

8. Fogarty P. Chronic ITP in adults: epidemiology and clinical presentation. Hematol. Oncol. Clin. North. Am. 2009; 23(6): 121321. doi: 10.1016/j.hoc.2009.08.004.

9. Ковалева Л.Г., Сафонова Т.И., Пустовая Е.И., Колосова Е.Н., Рядненко А.А. Клинико-статистические данные и оценка различных методов терапии идиопатической тромбоцитопе-нической пурпуры. Терапевтический архив. 2011; 4: 60-5.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

[Kovaleva L.G., Safonova T.I., Pustovaya E.I., Kolosova E.N., Ryadnenko A.A. Clinical and statistic data and assessment of various methods of therapy of idiopathic trombocytopenic purpura. Terapevticheskiy arkhiv. 2011; 4: 60-5]. (in Russian)

10. Лисуков И.А., Масчан А.А., Шамардина А.В., Чагорова Т.В., Давыдкин И.Л., Сычева Т.М. и др. Иммунная тромбоцитопения: клинические проявления и ответ на терапию. Промежуточный анализ данных Российского регистра пациентов с первичной иммунной тробоцитопенией и обзор литературы. Онкогематология. 2013; 2: 61-9.

[Lisukov I.A., Maschan A.A., Shamardina A.V., Chagorova T.V., Davydkin I.L., Sycheva T.M., et al. Immune thrombocytopenia: clinical manifestations and response to therapy. Intermediate analysis of data of the Russian register of patients with primary immune thrombocytopenia and review of literature. Oncogema-tologiya. 2013; 2: 61-9]. (in Russian)

11. Lakshman S., Cuker A. Contemporary management of primary immune thrombocytopenia in adults. J. Thromb. Haemost. 2012; 10(10): 1988-98. doi: 10.1111/j.1538-7836.2012.04876.x.

12. George J.N., Woolf S.H., Raskob G.E., Wasser J.S., Aledort L.M., Ballem P.J., et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura:

a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood. 1996; 88(1): 3-40.

13. Webert K.E., Mittal R., Sigouin C., Heddle N.M., Kelton J.G. A retrospective, 11-year analysis of obstetrical patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood. 2003; 102(13): 4306-11.

14. Thota S., Kistangari G., Daw H., Spiro T. Immune thrombocytopenia in adults: an update. Cleve. Clin. J. Med. 2012; 79(9): 641-50. doi: 10.3949/ccjm.79a.11027.

15. Liebman H.A., Stasi R. Secondary immune thrombocytopenic purpura. Curr. Opin. Haematol. 2007; 14(5): 557-73. doi: 10.1097/M0H.0b013e3282ab9904.

16. Stasi R., Sarpatwari A., Segal J.B., Osborn J., Evangelista M.L., Cooper N., et al. Effects of eradication of Helicobacter pylori infection in patients with immune thrombocytopenic purpura: a systematic review. Blood. 2009; 113(6): 1231-40. doi: 10.1182/ blood-2008-07-167155.

17. Aledort L.M., Hayward C.P., Chen M.G., Nichol J.L., Bussel J.; ITP Study Group. Prospective screening of 205 patients with ITP, including diagnosis, serological markers and the relationship between platelet counts, endogenous thrombopoietin, and circulating antithrombopoietin antibodies. Am. J. Hematol. 2004; 76(3): 205-13.

18. Brighton T.A., Evans S., Castaldi P.A., Chesterman C.N., Chong B.H. Prospective evaluation of the clinical usefulness of an antigen-specific assay (MAIPA) in idiopathic thrombocytopenic purpura and other immune thrombocytopenias. Blood. 1996; 88(1): 194-201.

19. Davoren A., Bussel J., Curtis B.R., Moghaddam M., Aster R.H., McFarland J.G. Prospective evaluation of a new platelet glycoprotein (GP)-specific assay (PakAuto) in the diagnosis of autoimmune thrombocytopenia (AITP). Am. J. Hematol. 2005; 78(3): 193-7.

20. McMillan R., Wang L., Tani P. Prospective evaluation of the immunobead assay for the diagnosis of adult chronic immune thrombocytopenic purpura (ITP). J. Thromb. Haemost. 2003; 1(3): 485-91.

21. Stasi R., Stipa E., Masi M., Oliva F., Sciarra A., Perrotti A., et al. Prevalence and clinical significance of elevated antiphospholipid antibodies in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood. 1994; 84(12): 4203-8.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

22. Мазуров А.В. Лабораторная диагностика иммунных тромбо-цитопений. В кн.: Мазуров А.В., ред. Физиология и патология тромбоцитов. М.: Литтерра; 2011: 220-2.

[Mazurov A.V. Laboratory diagnostic of immune thrombocytopenias. In: Mazurov A.V., ed. Physiology andpatology of platelets. Moscow: Litterra; 2011: 220-2]. (in Russian)

23. Liebman H. Other immune thrombocytopenias. Semin. Hematol. 2007; 44(4, Suppl. 5): 24-34. doi: 10.1053/j. seminhematol.2007.11.004.

24. British Committee for Standards in Haematology General Haematology Task Force. Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults, children and in pregnancy. Br. J. Haematol. 2003; 120(4): 57496.

25. Yang R., Han Z.C. Pathogenesis and management of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura: an update. Int. J. Hematol. 2000; 71(1): 18-24.

26. Pizzuto J., Ambriz R. Therapeutic experience on 934 adults with idiopathic thrombocytopenic purpura: Multicentric Trial of the Cooperative Latin American group on Hemostasis and Thrombosis. Blood. 1984; 64(6): 1179-83.

27. Stasi R., Stipa E., Masi M., Cecconi M., Scimo M.T., Oliva F., et al. Long-term observation of 208 adults with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Am. J. Med. 1995; 98(5): 436-42.

28. Mazzuconi M.G., Fazi P., Bemasconi S., De Rossi G., Leone G., Gugliotta L., et al.; Gruppo Italiano Malattie EMatologiche dell'Adulto (GIMEMA) Thrombocytopenia Working Party. Therapy with high-dose dexamethasone (HD-DXM) in previously untreated patients affected by idiopathic thrombocytopenic purpura: a GINEMA experience. Blood. 2007; 109(4): 1401-7.

29. Stasi R., Brunetti M., Pagano A., Stipa E., Masi M., Amadori S. Pulsed intravenous high-dose dexamethasone in adults with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood Cells Mol. Dis. 2000; 26(6): 582-6.

30. Bussel J. Intravenous immune serum globulin in immune thrombocytopenic purpura: clinical results and biochemical evaluation. Vox Sang. 1985; 49(Suppl. 1): 44-50.

31. Bussel J.B. Autoimmune thrombocytopenic purpura. Hematol. Oncol. Clin. N. Am. 1990; 4(1): 179-91.

32. Newland A.C., Treleaven J.G., Minchinton R.M., Waters H. High-dose intravenous IgG in adults with autoimmune thrombocytopenia. Lancet. 1983; 1(8316): 84-7.

33. Schiavotto C., Ruggeri M., Rodeghiero F. Adverse reactions after high-dose intravenous immunoglobulin: incidence in 83 patients treated for idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) and review of literature. Haematologica. 1993; 78(6, Suppl. 2): 35-40.

34. Keidar A., Sagi B., Szold A. Laparoscopic splenectomy for immune thrombocytopenic purpura in patients with severe refractory thrombocytopenia. Pathophysiol. Haemost. Thromb. 2003; 33(2): 116-9.

35. Kojouri K., Vesely S.K., Terrell D.R., George J.N. Splenectomy for adult patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: a systematic review to assess long-term platelet count responses, prediction of response, and surgical complications. Blood. 2004; 104(9): 2623-34.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

36. McMillan R., Durette C. Long-term outcomes in adults with chronic ITP after splenectomy failure. Blood. 2004; 104(4): 956-60.

37. Johansson E., Engervall P., Landgren O., Grimfors G., Widell S., Rezai S., et al. Response to splenectomy is durable after a certain point in time in adult patients with chronic immune thrombocytopenic purpura. Eur. J. Haematol. 2006; 77(1): 61-6.

38. Vianelli N., Galli M., de Vivo A., Intermesoli T., Giannini B., Mazzucconi M.G., et al. Efficacy and safety of splenectomy in immune thrombocytopenic purpura: long-term results of 402 cases. Haematologica. 2005; 90(1): 72-7.

39. de Montalembert M., Lenoir G. Antibiotic prevention of pneumococcal infections in asplenic hosts: admission of insufficiency. Ann. Hematol. 2004; 83(1): 18-21.

40. Newland A., Provan D., Myint S. Preventing severe infection after splenectomy. Br. Med. J. 2005; 331(7514): 417-8.

41. Kaplinsky C., Spirer Z. Post-splenectomy antibiotic prophylaxis-unfinished story: to treat or not to treat? Pediatr. Blood Cancer. 2006; 47(Suppl. 5): 740-1.

42. Balmer P., Falconer M., McDonald P., Andrews N., Fuller E., Riley C., et al. Immune response to meningocococcal serogroup C conjugate vaccine in asplenic individuals. Infect. Immun. 2004; 72(1): 332-7.

43. Center for Disease Control. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): use of vaccines and immune globulins for persons with altered immunocompe-tence. MMWR Recomm Rep. 1993; 42 (RR-4): 1-18.

44. Kaushansky K. Thrombopoietin: the primary regulator of megakaryocyte and platelet production. Thromb. Haemost. 1995; 74(1): 521-5.

45. Kuter D.J. New thrombopoietic growth factors. Blood. 2007; 109(11): 4607-16.

46. Arnold D.M., Nazi I., Kelton J.G. New treatments for idio-pathic thrombocytopenic purpura: rethinking old hypotheses. Expert Opin. Investig. Drugs. 2009; 18(6): 805-19. doi: 10.1517/13543780902905848.

47. Gernsheimer T. Chronic idiopathic thrombocytopenic purpura: mechanisms of pathogenesis. Oncologist. 2009; 14(10): 12-21. doi: 10.1634/theoncologist. 2008-0132.

48. Масчан А.А., Румянцев А.Г. Стимуляция продукции тромбоцитов: новый подход к лечению хронической иммунной тром-боцитопенической пурпуры. Онкогематология. 2009; 1: 51-6.

[Maschan A.A., Rumyantsev A.G. Stimulation of platelet production: the new treatment approach to chronic immune thrombocytopenic purpura. Oncogematologiya. 2009; 1: 51-6]. (in Russian)

49. Bussel J.B., Kuter D.J., George J.N., McMillan R., Aledort L.M., Conklin G.T., et al. AMG 531, a thrombopoiesis-stimulating protein, for chronic ITP. N. Engl. J. Med. 2006; 355(16): 1672-81.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

50. Newland A., Caulier M.T., Kappers-Klunne M., Schipperus M.R., Lefrere F., Zwaginga J.J., et al. An open-label, unit dose-finding study of AMG 531, a novel thrombopoiesis stimulating peptibody, in patients with immune thrombocytopenic purpura. Br. J. Haematol. 2006; 135(4): 547-53.

51. Kumagai Y., Fujita T., Ozaki M., Sahashi K., Ohkura M., Ohtsu T., et al. Pharmacodynamics and pharmacokinetics of AMG 531, a thrombopoiesis-stimulating peptibody, in healthy Japanese subjects: a randomized, placebocontrolled study. J. Clin. Pharmacol. 2007; 47(12): 1489-97.

52. Bussel J.B., Kuter D.J., Pullarkat V., Lyons R.M., Guo M., Nich-ol J.L. Safety and efficacy of long-term treatment with romiplos-tim in thrombocytopenic patients with chronic ITP. Blood. 2009; 113(10): 2161-71. doi: 10.1182/blood-2008-04-150078.

53. Keating G.M. Romiplostim. A review of its use in immune thrombocytopenia. Drugs. 2012; 72(3): 415-35. doi: 10.2165/11208260-000000000-00000.

54. Stasi R., Murali M., Michel M., Viallard J.F., Giagounidis A., Janssens A., et al. Evaluation of bleeding-related episodes in patients with immune thrombocytopenia (ITP) receiving romiplos-tim or medical standard of care. Int. J. Hematol. 2012; 96(1): 26-33. doi: 10.1007/s12185-012-1088-8.

55. Baldini S., Rigacci L., Carrai V., Alterini R., Fjerza R., Bosi A. Patients with < 20 • 109/L platelets baseline may have a prompt response to Romiplostim during the early phase of treatment: an Italian single-institution experience. Mediterr J. Hematol. Infect. Dis. 2012; 4(1): e2012044. doi: 10.4084/MJHID.2012.044.

56. Cines D.B., Gernsheimer T.B., Wasser J., Godeau B., Provan A., Lyons R.M., et al. Integrated analysis of long term safety in patients (pts) with chronic immune thrombocytopenia (ITP) treated with romiplostim. ASH Annual Meeting Abstracts. Blood. 2012; 120: Abstr. 2185.

57. Kuter D.J., Bussel J.B., Newland A., Baker R.I., Lyons R.M., Wasser J., et al. Long-term treatment with romiplostim in patients with chronic immune thrombocytopenia safety and efficasy. Br. J. Haematol. 2013; 161(3): 411-23. doi: 10.1111/bjh.12260.

58. Jenkins J.M., Williams D., Deng Y., Uhl J., Kitchen V., Collins D., et al. Phase 1 clinical study of eltrombopag, an oral, non-peptide thrombopoietin receptor agonist. Blood. 2007; 109(11): 4739-41.

59. Garnock-Jones K.P., Keam S.J. Eltrombopag. Drugs. 2009; 69(5): 567-76. doi: 10.2165/00003495-200969050-00005.

60. Bussel J.B., Cheng G., Saleh M.N., Psaila B., Kovaleva L., Meddeb B., et al. Eltrombopag for the treatment of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. N. Engl. J. Med. 2007; 357(22): 2237-47.

61. Bussel J.B., Provan D., Shamsi T., Cheng G., Psaila B., Kovaleva L., et al. Effect of eltrombopag on platelet counts and bleeding during treatment of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2009; 373(9664): 641-8. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60402-5.

62. Cheng G., Saleh M.N., Marcher C., Vasey S., Mayer B., Aiva-do M., et al. Eltrombopag for management of chronic immune thrombocytopenia (RAISE): a 6-month, randomised, phase 3 study. Lancet. 2011; 377(9763): 393-402. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60959-2.

63. Tarantino M.D., Fogarty P., Mayer B., Vasey S.Y., Brainsky A. Efficacy of eltrombopag in management of bleeding symptoms associated with chronic immune thrombocytopenia. Blood Coagul. Fibrinolysis. 2013; 24(3): 284-96. doi: 10.1097/ MBC.0b013e32835fac99.

64. Boruchov D.M., Gururangan S., Driscoll M.C., Bussel J.B. Multiagent induction and maintenance therapy for patients with refractory immune thrombocytopenic purpura (ITP). Blood. 2007; 110(10): 3526-31.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

65. Cohen Y.C., Djulbegovic B., Shamai-Lubovitz O., Mozes B. The bleeding risk and natural history of idiopathic thrombocytope-nic purpura in patients with persistent low platelet counts. Arch. Intern. Med. 2000; 160(11): 1630-8.

66. Figueroa M., Gehlsen J., Hammond D., Ondreyco S., Piro L., Pomeroy T., et al. Combination chemotherapy in refractory immune thrombocytopenic purpura. N. Engl. J. Med. 1993; 328(17): 1226-9.

67. McMillan R. Long-term outcomes after treatment for refractory immune thrombocytopenic purpura. N. Engl. J. Med. 2001; 344(18): 1402-3.

68. Psaila B., Bussel J.B. Refractory immune thrombocytopenic purpura: current strategies for investigation and management. Br. J. Haematol. 2008; 143(1): 16-26. doi: 10.1111/j.1365-2141.2008.07275.x.

69. Gernsheimer T., McCrae K.R. Immune thrombocytopenic purpura in pregnancy. Curr. Opin. Hematol. 2007; 14(5): 574-80.

nocrynH^a 12.12.14 Received 12.12.14

cyberleninka.ru

Смотрите также

Поиск

Любое использование материалов с сайта разрешено только при наличии гиперссылки на источник материала.