Несостоятельность шва на матке после кесарева

Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения: чем опасно?

Свернуть

Одно из основных осложнений, которое может угрожать женщине – несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения (КС). Проблема эта очень серьезна, требует хирургического вмешательства. Если же ничего не предпринимать, во время следующей беременности почти наверняка случится маточный разрыв.

Что отличает нормальный рубец от несостоятельного?

У нормального рубца всегда достаточное количество мышечной ткани, много кровеносных сосудов. Он эластичен, хорошо сокращается, выдерживает большие нагрузки. Это помогает без маточных разрывов пережить последующие беременности и роды. Что же до несостоятельного рубца, то кровеносных сосудов и мышечной ткани у него мало (ее место занимает соединительная), он неэластичен, очень плохо сокращается и легко рвется. Когда в период беременности размер матки увеличивается, шов начинает истончаться и, в конце концов, происходит разрыв.

Ярко выраженный (полный) несостоятельный рубец

Несостоятельность рубца можно считать ярко выраженной (полной), если:

• его толщина не превышает 1 мм;
• он практически полностью состоит из соединительной ткани;
• на нем много плохо сросшихся и утолщенных участков (так называемых лигатур), мини углублений, полостей и вмятин;
• на месте шва отчетливо видны не рассосавшиеся хирургические нити.

При выраженной несостоятельности врачи даже могут посоветовать женщине сделать аборт или постараться не беременеть, пока проблема не будет устранена.

Почему несостоятельность рубца возникает?

Большую роль в возникновении несостоятельности играют следующие факторы:

1. Вид разреза, сделанного во время кесарева. Чаще всего несостоятельность возникает в рассечениях продольной формы. Их совершают в экстренных случаях, когда жизни роженицы и плода угрожает смертельная опасность. Обычные поперечные нижние разрезы становятся несостоятельными существенно реже.
2. Различные проблемы в области живота, где наложены швы после кесарева. Это могут быть свищи, воспалительные процессы, нагноения и разрывы.
3. Плохой материал, из которого сделан шов.
4. Воспаление слизистого маточного слоя эндометрия (эндометрит). Патоген, вызывающий недуг, попадает в организм во время совершения КС.
5. Неоднократные операции на матке. Речь не только о кесаревых, но и о поздних абортах, а также удалениях опухолевых образований различной природы.
6. Новая беременность уже через несколько лет после кесарева сечения.

У женщин с послекесаревым рубцом, несостоятельность шва на матке могут спровоцировать даже ранние аборты. Особенно, если зародыш был удален посредством выскабливания.

Симптомы несостоятельности рубца

К сожалению, пока женщина не забеременеет, несостоятельность рубца обнаруживает себя редко. Чем больше становится эмбрион, тем сильнее растягиваются маточные стенки. Благодаря этому рубцовая несостоятельность становится «заметной», начинает проявлять себя рядом симптомов:

• в нижних отделах живота появляются болевые ощущения, которые отдают в область влагалища. Они похожи на судороги, накатывают как бы волнами;
• отчетливая болезненность, когда врач делает пальпацию в районе рубца;
• невозможность быстро и полностью освободить мочевой пузырь;
• сильная тошнота, частая рвота;
• низкое артериальное давление;
• общая слабость, частые беспричинные головокружения;
• внизу живота появляется колющая боль, когда женщина встает или садится, а также, когда занимается сексом;
• кровь после полового акта;
• матка остается «незрелой» при беременности на поздних сроках;
• хронический маточный гипертонус в период вынашивания малыша. Патология вызывает боли, которые напоминает родовые схватки;
• патологические изменения кардиотокографических (КТГ) показателей. У плода часто фиксируется пониженное сердцебиение (брадикардия). Также типично замедление его созревания (децелерация).
• плод чересчур активен – он «елозит» в чреве, сильно шевелится. При этом женщина отчетливо ощущает боль.

Что женщина ощущает, когда несостоятельный шов расходится?

Первое, что она чувствует при разрыве шва, это сильный приступ боли в животе, который по интенсивности напоминает острые почечные колики, панкреатит или аппендицит.

При разрыве шва женщине нужно в максимально короткие сроки оказать медицинскую помощь. В противном случае и она, и плод погибнут.

Чем несостоятельность рубца опасна?

Главная опасность – это, конечно же, маточный разрыв в период беременности или родов. Такое осложнение часто приводит к сильному кровотечению. Без помощи врачей и мать, и плод быстро погибают.

Также несостоятельный рубец на матке может привести к тому, что:

1. В период беременности появится врастание плаценты – опасная патология, которая может привести к бездетности и даже удалению матки.
2. У плода начнется гипоксия – он будет хронически недополучать кислород и питательные вещества. Осложнение может закончиться выкидышем, преждевременными родами, а также физическими и психическими аномалиями в развитии ребенка.

Методы диагностики

УЗИ является главным инструментом, помогающим выявить рубцовую несостоятельность. Когда проводится подобное исследование, врач смотрит на то:

• каково общее состояние операционного шрама;
• нет ли в районе шва пустот, вмятин, выпуклостей (лигатур) и мини разрывов;
• какова толщина у ткани рубца;
• не произошли ли патологические изменения со слизистой в районе наложения шва.

Помимо УЗИ, врачи могут направить и на гистероскопию. Подобный метод исследования подходит только для небеременных женщин, так как он небезопасен для плода. К примеру, он необходим, когда женщине назначена пластика рубца на матке после кесарева.

Лечение

Способ лечения патологии зависит от того, какой поставлен диагноз:

1. Частичная несостоятельность. При таком диагнозе врачи обычно предписывают женщине пройти дополнительные исследования. К примеру, ее могут направить на проверку проходимости маточных труб (гидросонографию), эхогистероскопию и магнитно-резонансную томографию.
2. Полная несостоятельность. Если диагностика показала, что у женщины ярко выраженная (полная) несостоятельность рубца, ей следует срочно сделать операцию. Хирургическое вмешательство обычно открытое (лапаротомическое). Это связано с тем, что рубец находится под мочевым пузырем, поэтому закрытый (лапароскопический) вариант для хирурга неудобен и сопровождается чрезмерными кровопотерями. Цель такой операции – полностью иссечь (удалить) рубцовую ткань, а затем наложить швы и таким образом создать новый рубец. После подобной операции врачи не рекомендуют беременеть несколько лет.

Послеоперационный и восстановительный период

В первые недели после операции врачи предписывают:

1. Гормональную и антибактериальную терапию.
2. Не мочить швы. То есть, пока они не сняты, душ и ванную принимать нельзя.

Кровяные вагинальные выделения в первые несколько недель после операции – явление вполне естественное.

Профилактические меры

Чтобы не стать бездетной, женщине, которой сделали кесарево:

• нежелательно беременеть в первые несколько лет после КС;
• ей также следует не реже раза в год с помощью УЗИ проверять, в каком состоянии находится ее маточный рубец.

В послеродовой период возрастает риск осложнений в связи с увеличением операций КС. Несостоятельный шов – наиболее известная патология, которая нередко оборачивается хирургическим вмешательством. Чтобы избежать повторной операции, женщине следует изучить характер возможных осложнений, не нарушать запреты, о которых предупредил доктор, и внимательно следить за своим состоянием.

vashamatka.ru

Пластика несостоятельного рубца на матке

Пластика несостоятельного рубца на матке

   Кесарево сечение является одной из самых распространённых акушерских операций. За последние несколько десятилетий частота кесарева сечения в России увеличилась более чем в два раза и составляет около 24 %. Увеличение количества этих операций происходит в основном за счёт крупных акушерских стационаров и перинатальных центров, где концентрируются женщины с наиболее тяжёлой акушерской патологией, высоким материнским и перинатальным рисками. Рост числа операций кесарева сечения связан с тем, что эта операция снижает перинатальный риск, а по некоторым данным детский и материнский травматизм. Также кесарево сечение упрощает родоразрешение в сложных акушерских и пограничных ситуациях. Но увеличение количества операций кесарева сечения в России и в мире имеет и определённые отрицательные стороны. В первую очередь – это увеличение количества женщин репродуктивного возраста, имеющих рубец на матке. А по статистике около 30 % женщин, которым выполнялось кесарево сечение, планируют ещё беременности в будущем. В связи с этим особо актуальным является вопрос состоятельности рубца на матке после кесарева сечения, влияние состояния рубца на течение последующих беременностей и родов. Поэтому крайне важной проблемой на сегодняшний день является несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения.

   Что такое несостоятельность рубца на матке?

   Рубец на матке после кесарева сечения (как и после других операций на матке – миомэктомии, метропластики) может быть состоятельным или несостоятельным. Состоятельный рубец имеет адекватную толщину и не содержит каких-либо полостей. Такой рубец достаточно эластичен и может растягиваться и выдерживать нагрузку во время беременности и родов. Несостоятельный рубец отличается небольшой толщиной, формированием углублений (ниш), большим содержанием соединительной ткани. В литературе существует множество терминов, описывающих несостоятельный рубец на матке: неполноценный рубец, дефект рубца после кесарева сечения, истмоцеле, ниша после кесарева сечения.

   Чем опасен несостоятельный рубец на матке?

   Беременность при несостоятельном рубце на матке сопряжена с риском разрыва матки во время беременности и в родах, аномальным прикреплением плаценты (вращение). Также описана перфорация матки в области ниши при введении в полость матки внутриматочной спирали.

   Почему формируется несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения?

   Адекватное заживление шва на матке и формирование полноценного рубца после кесарева сечения – это один из основных вопросов этой операции. На процесс заживления шва на матке влияет множество факторов.

   Можно выделить следующие факторы риска формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения:

• Большая длительность операции
• Большая кровопотеря при кесаревом сечении
• Экстренное кесарево сечение
• Использование методики Гусакова при вскрытии полости матки (способствует формированию кровоизлияний и гематом в области краёв разреза, есть риск перехода разреза на сосудистый пучок)
• Нарушение техники ушивания матки, использование неадекватного шовного материала
• Эндометрит поле кесарева сечения

   Из всех перечисленных факторов формирования несостоятельного рубца на матке основным является эндометрит (воспаление матки). У женщины послеродовый период протекают на фоне физиологического снижения иммунитета, поэтому в послеродовом периоде значительно легче возникают различные инфекционно-воспалительные заболевания (эндометрит, мастит). А после кесарева сечения  на это «накладываются» факторы риска инфекционных осложнений, такие как наличие шва на матке, отёк и ишемия (недостаточное кровоснабжение) тканей в зоне шва, наличие шовного материала. Поэтому частота эндометрита после самопроизвольных родов составляет в среднем 5 %, а после кесарева сечения – 15 %.

   Как формируется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?

   Ранняя несостоятельность швов на матке, возникающая на фоне прогрессирующего острого послеродового эндометрита, может проявиться возникновением тазового перитонита (острое воспаление тазовой брюшины вследствие поступления инфицированного содержимого полости матки через несостоятельный шов в полость малого таза). В большинстве же случаев с острым эндометритом удаётся справиться, но воспалительный процесс в области шва может принять подострое (торпидное) течение, что приводит к замедлению заживления шва на матке и в итоге к формированию так называемой поздней несостоятельности рубца. Современная ситуация осложняется тем, что эндометрит у большинства больных после кесарева сечения изначально имеет подострое, скрытое течение, приводящее к поздней диагностике.

   Как проявляется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения вне беременности?

   Взаимосвязь между несостоятельностью рубца и гинекологическими симптомами у небеременных женщин была установлена относительно недавно. Ниша в области рубца на матке может проявляться обильными и длительными менструациями, длительными мажущими кровяными выделениями перед менструацией и после менструации, болезненными менструациями (дисменорея), болями при половом контакте (диспареуния). Считается, что основная причина нарушений менструального цикла – это скопление менструальной крови в нише и нарушение контрактильной (сократительной) способности матки, которые приводят к возникновению постменструальных кровяных выделений и боли.

   Какое обследование необходимо для выявления несостоятельного рубца на матке?

   Беременность у женщин с оперированной маткой (после кесарева сечения) должна быть планируемой и требует проведения прегравидарного обследования и подготовки. Оценка состоятельности рубца на матке после предыдущего кесарева сечения является одним из основных вопросов. Диагностика несостоятельности рубца на матке всегда сложна и требует использования комплекса инструментальных исследований.

   Ультразвуковое исследование является важным методом оценки течения репаративных процессов  и оценки состоятельности рубца оперированной матки. Ультразвуковые критерии полной несостоятельного рубца на матке: полный или почти полный (истончение миометрия до 2 мм и менее) дефект миометрия в  виде ниши в проекции рубца на матке. При частичной несостоятельности определяются ниши меньшего размера, захватывающие только часть рубца, полости в толще рубца на матке, неоднородность рубца и снижение кровотока (васкуляризации) в области рубца, что указывает на наличие рубцовой ткани.

   Более информативно использование гидросонографии, поскольку при этом методе диагностики лучше визуализируется полость матки и ниша в области рубца. Гидросонография – то ультразвуковое исследование матки, совмещённое с контрастированием полости матки физиологическим раствором. Метод исследования позволяет определить глубину ниши и минимальную толщину стенки матки (миометрия) с области ниши.

   Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза является достаточно перспективным методом оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения. МРТ позволяет точно определить размеры ниши и толщину стенки матки в области рубца, оценить состояние околоматочной клетчатки и выраженность рубцового процесса в пузырно-маточном пространстве после перенесённого кесарева сечения.

   При обнаружении несостоятельности рубца на матке или подозрении на неё по данным ультразвукового исследования показано выполнение гистероскопии. Это эндоскопический метод исследования, при котором врач с помощью специального оптического инструмента (гистероскопа), введённого чрез канал шейки матки осматривает полость матки. Гистероскопию необходимо выполнять в первую фазу менструального цикла, когда тонкий эндометрий позволяет оценить состояние подлежащий тканей в области рубца. При несостоятельности рубца отмечают наличие ниши, втяжения в области рубца. Часто отмечают обеднение сосудистого рисунка и белесоватый цвет рубцовых тканей, что свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента. Иногда можно обнаружить остатки шовного материала и эндометриоидные кисты в области рубца.

   Как лечить несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?

   При наличии неглубокой ниши по данным ультразвукового исследования и гистероскопии, наличие жалоб на болезненные менструации и постменструальные мажущие кровяные выделения возможно выполнение гистерорезектоскопической резекции ниши. Это эндоскопическая операция, которая выполняется с помощью оптического инструмента – гистероскопа, совмещённого с электрохирургическим инструментом в виде петли, с помощью которой срезают рубцовые края ниши, дела их более пологими. Это приводит к улучшению оттока менструальной крови из ниши в области рубца и уменьшению болезненности менструаций.

   При полной несостоятельности рубца на матке, наличии жалоб и для предупреждения осложнений при планируемой беременности и в родах показано выполнение пластики рубца на матке вне беременности. Эта операция также называется метропластикой. Операция может быть выполнена лапаротомным (открытым), лапароскопическим или влагалищным доступом. Каждый доступ имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки. Но смысл выполняемой операции один – отделить мочевой пузырь от шейки матки, выделить зону рубца на матке, иссечь рубцовую ткань и ушить дефект матки. При формировании полноценного рубца на матке проходят жалобы на нарушения менструального цикла и появляется возможность планировать беременность с меньшими рисками (беременность в нише, вращение плаценты, разрыв матки по рубцу при беременности и в родах).

   Какие осложнения возможны при операции пластики рубца на матке?

   После кесарева сечения всегда возникает рубцово-спаечный процесс в области пузырно-маточного пространства. Если после кесарева сечения возникает эндометрит и несостоятельность рубца на матке, это часто сопровождается формированием более выраженных рубцов в пузырно-маточном пространстве, плотному прикреплению задней стенке мочевого пузыря к области рубца на матке. При последующей операции пластики рубца на матке это может стать причиной травмы мочевого пузыря. Если повреждение мочевого пузыря распознано во время операции, то необходимо ушить дефект стенки мочевого пузыря двухрядным швом и дренировать мочевой пузырь уретральным катетером в послеоперационном периоде в течение 7 – 10 дней для предотвращения формирования пузырно-маточного свища.

   Через какое время после операции возможна беременность?

   Обычно после операции проводится амбулаторное наблюдение за пациенткой, выполняется ультразвуковое исследование малого таза через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. При формировании полноценного рубца на матке беременность планируется через 9 – 12 месяцев после операции.

Размещено в категории: Реконструктивная репродуктивная хирургия

gynekolog-1.ru

Несостоятельный рубец на матке после кесарева

Рост операций кесарева сечения провоцирует увеличение количества осложнений у женщин. Так, несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения оказывается самой распространенной патологией, приводящей к повторному хирургическому вмешательству. Избежать подобного выполнением определенных действий практически невозможно – все зависит от организма женщины и ранее возникшей ситуации, приведшей к применению хирургического родоразрешения. Можно лишь изучить характер осложнения и знать о последующих запретах.

Матка после кесарева сечения также претерпевает заживление раны, которая в течение длительного времени заполняется соединительной тканью – это формирует рубец на внутреннем органе. Рубец – это место, где был осуществлен разрез, не растягивающийся и не выполняющий какие-либо функции в организме женщины. Его несостоятельность может стать серьезной угрозой в вынашивании плода в дальнейшем, как для жизни будущего ребенка, так и для жизни самой женщины.

Роженицам прошедшим через кесарево сечение, врачи запрещают беременеть в первые 2-3 года – это чревато расхождением шва матки. Несостоятельность рубца представляется в виде видоизменения или истончения образованного шва. При отсутствии беременности женщина может не опасаться за расхождение. Но если в будущем планируется еще рождение ребенка, необходимо вовремя начинать лечение представленной патологии. Лечение в большинстве случаев – это повторное операционное вмешательство, но есть малоинвазивные способы устранения проблемы, о которых будет подробно рассказано в статье.

Причины несостоятельности рубца

Несостоятельность шва на матке после кесарева сечения зачастую определяется в самом начале восстановительного периода – в первые 2-4 месяца. Это время, за которое должен сформироваться полноценный рубец.

Рассматриваемая патология развивается вследствие следующих причин:

• Возможное развитие осложнений после кесарева – нагноение шва, воспалительный процесс и прочие неприятные последствия.
• Использование во время операции некачественного материала для зашивания раны.
• Развитие осложнений инфекционного характера сразу же после родоразрешения – к примеру, эндометрит.
• Проведение более двух операций на матке – удаление миомы, аборты на большом сроке, проводимые с помощью хирургического вмешательства, а также ранее перенесенные кесарева сечения.

Это важно: Чтобы отследить несостоятельность рубца матки, необходимо регулярно проходить обследование после беременности и перенесенной операции. Здесь важно каждый месяц проводить осмотр у гинеколога и проходить УЗИ обследование, чтобы начать своевременное лечение.

Симптомы несостоятельности рубца

Признаки несостоятельности рубца могут проявиться уже в первые дни после кесарева сечения – это зачастую связано с быстрым, но неравномерным наложением соединительной ткани на рану. В основном же симптомы проявляются через 3-4 месяца после родоразрешения.

Видео

Здесь выделяют следующие признаки патологии:

• Схваткообразные боли внизу живота – в месте расположения рубца.
• Колющая боль во время полового контакта, а также смене положения – возникает болевой синдром не всегда, а только при сильном «затрагивании» нездорового места.
• Имеются трудности с походом в туалет – во время мочеиспускания или дефекации также можно ощущать боли в области расположения матки.
• Внушительных размеров ниши провоцируют тошноту и рвоту – в этом случае, как правило, диагностируется синдром ниши после кесарева.

Это важно: При обнаружении у себя представленных признаков следует немедленно обратиться к врачу. Нередко у рожениц отмечается расхождение послеоперационного шва с началом менструаций – в это время орган заполняется кровяными сгустками и при наличии дополнительного воспалительного процесса истонченные участки могут разойтись.

О диагностике

Как только женщина начала явно ощущать симптом несостоятельности рубца матки, она отправляется в клинику для прохождения обследования. Здесь женщине рекомендуется пройти УЗИ и осмотр у гинеколога.

По УЗИ исследованию определяют состояние рубца на основании следующих факторов:

• толщина соединительной ткани на ране матки;
• присутствие углублений или ниш – требуется срочная операция;
• наличие оставшихся хирургических материалов – во время операции используются биологические саморассасывающиеся нити;
• наличие лигатур – характерных уплотнений соединительной ткани;
• общее состояние сформированного шрама матки;
• характерные изменения слизистой стенки матки на уровне имеющегося разреза.

В зависимости от общего состояния матки врачи назначают соответствующее лечение, от которого нельзя отказываться вследствие явной опасности представленной патологии для женщины.

Опасность несостоятельности рубца

Прежде чем отказываться от лечения патологии (что происходит довольно часто) следует изучить возможные опасности в случае ее дальнейшего развития. Так, выделяют следующие возможные осложнения:

• повышенный риск разрыва матки во время беременности или родов – это чревато печальными последствиями для малыша и будущей матери;
• повышенный тонус матки в течение всего времени – это сопровождается болями внизу живота, схожими с обычными схватками;
• наличие кровянистых выделений – во время беременности или после полового акта;
• болевой синдром при соприкосновении с брюшной стенкой – женщина даже не сможет без боли лежать на животе;
• увеличенный риск врастания плаценты во время беременности, что при определенных обстоятельствах грозит удалением матки;
• при беременности увеличивается риск развития гипоксии у плода – недостаток кислорода и питания полезными веществами.

При выявлении подобной патологии матки и определении возможных осложнений принимается решение о немедленном лечении.

Лечение несостоятельности рубца

Лечить представленную патологию матки начинают после полного обследования и помещения женщины в стационар. Для устранения проблемы используется только хирургическое вмешательство – какие-либо другие методы оказываются неэффективными. В основном здесь используется стандартная открытая операция – важно исключить потерю крови у женщины во время хирургии. В силу того, что матка находится за внутренними органами брюшном полости, прибегнуть к другой методики практически невозможно.

Видео

Но некоторые врачи используют менее разрушительную пластику, назначая женщине лапароскопию. Лапароскопия представляет собой иссечение получившегося несостоятельного рубца и последующее сшивание стенок матки. Во время лапароскопии не проводится разрез кожи, поэтому повлиять на ситуацию с потерей крови попросту невозможно. В случае экстренной ситуации, лапароскопия также нередко заканчивается стандартной открытой операцией, только с более высокой потерей крови. Случаются и моменты, когда рубец настолько утолщается, что применяется метропластика – операция по иссечению внутриматочной перегородки. Внутриматочная перегородка представляет собой аномалию, развивающуюся у плода внутриутробно. Если рубец имеет большое количество лигатур, ниш и прочих включений, хирургам приходится пользоваться операцией метропластики – это вынужденная необходимость в лечении. Большинство женщин считает, что с рубцом на матке рожать последующего ребенка естественным путем невозможно.

Однако, это далеко не так, и естественные роды возможны в следующих случаях:

• прошедшее ранее кесарево сечение повлекло за собой формирование поперечного шва;
• срок между родами составляет не менее 3 лет;
• операция на матке была единожды;
• после соответствующего обследования было определено состоятельность рубца;
• правильное положение плода;
• отсутствие прочих сопутствующих патологий.

Получается, что при несостоятельности рубца матки о последующем рождении ребенка естественным образом говорить не приходится. Но представленная патология не столь страшна, как кажется на первый взгляд. В случае вовремя выявленной проблемы и экстренно быстрого лечения можно избежать большинства неприятностей со здоровьем матери и будущего ребенка.

materinstvo.info

Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения

Благодаря достижениям современной науки и медицины, пациентки, у которых есть противопоказания к естественному появлению малыша на свет, могут обратиться к оперативным родам. Однако, несмотря на то, что операция кесарева сечения используется уже на протяжении многих десятков лет, в некоторых случаях могут возникать послеоперационные осложнения, нарушающие здоровье или детородную функцию женщины.

Одна из самых частых проблем, с которой можно столкнуться после хирургического родоразрешения, – это несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения. Рассмотрим, в чем же сущность этой патологии, какие причины способствуют её развитию, можно ли вылечить несостоятельный шрам.

Что отличает нормальный рубец от несостоятельного

В процессе формирования нормального рубца участвуют мышечная и соединительная ткани. Причем в толще физиологичного послеоперационного шрама имеется достаточное количество мышечных волокон для того, чтобы он был упругим, эластичным и хорошо переносил растяжение. Возникновению несостоятельности способствует преобладание в толще рубца тонких соединительнотканных волокон, которые легко рвутся и не могут обеспечивать нормальную функцию матки.

В момент диагностики видно, что матка выглядит с нарушениями в строении этих тканей. Еще одним отличием является воспаление рубца на матке после кесарева и выраженность кровоснабжения (в нормальном шраме мелких сосудов много, а в патологическом их очень мало, они не могут правильно функционировать).

При сформированном состоятельном рубце женщина может самостоятельно выносить и родить ребенка, а несостоятельность шва после кесарева будет являться противопоказанием к последующему вынашиванию плода.

Причины развития

Стоит упомянуть о целом ряде разноплановых этиологических факторов, которые способствуют тому, чтобы шрам формировался неправильно. К ним относят следующие патологические состояния и заболевания:

• Нестандартный разрез, идущий по продольной оси тела матки. В экстренных случаях, когда есть угроза жизни и здоровью плода или матери, врачи используют продольную разновидность рассечения вместо общепринятой поперечной.
• У беременной имелись предшествующие острые или хронические заболевания органов малого таза (нагноившиеся кисты яичника, сальпингит, сальпингоофорит, флебит околоматочных вен) или обширный спаечный процесс из-за операций на отделах пищеварительного тракта.
• Неправильное наложение стежков шва (из-за неопытности или невнимательности оперирующего акушера-гинеколога), подбор неподходящего шовного материала, несоблюдение правил асептики и антисептики в операционном блоке.
• Недиагностированный эндометрит (воспаление внутреннего слоя матки) может послужить источником инфекции, которая спровоцирует нагноение наложенного шва.
• Проведение кесарева сечения роженице, у которой в анамнезе были хирургические вмешательства на теле матки (удаление липом, фибромиом), многочисленные аборты или более двух предшествующих операций для родоразрешения.
• Ранняя повторная беременность в скором времени после кесарева сечения. В данной ситуации не до конца сформировавшийся рубец будет подвергаться растяжению из-за увеличения матки. Из-за этого в нём будет нарушаться кровообращение. Следствием станет истончение рубца, появится повышенный риск его разрыва.

Симптоматика патологии

Несостоятельность имеющегося рубца может проявиться только при растяжении окружающих его тканей. Таким образом, заподозрить, что имеются какие-либо отклонения можно только на более поздних сроках беременности.

Главными признаками наличия патологического шрама на теле матки являются болевой синдром и дискомфорт в проекции малого таза. Пациентки отмечают появление периодических тянущих болей средней интенсивности в нижней части живота над лонным сочленением. Иногда больные связывают данный симптом с занятиями спортом или сексом.

Если несостоятельный рубец разорвался, то клиническая картина значительно утяжеляется и характеризуется следующими проявлениями:

• Тяжелое общее состояние (головокружения, обмороки, паника, спутанность сознания, тошнота, повторная рвота).
• Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, резкая гипотония).
• Боль становится резкой и нестерпимой (пациенты описывают её, как «укол ножа» в низ живота).
• Появляются кровомазания или обильные кровоизлияния из половых путей.
• При пальпации матки доктор будет определять её повышенный тонус.
• Будут наблюдаться явления внутриутробной гипоксии плода (тахикардия, уменьшение скорости кровотока по пупочным сосудам).

Так как разрыв несостоятельного шрама является ургентным состоянием, которое требует оказания немедленной врачебной помощи, от скорости диагностики зависит прогноз для жизни матери и малыша. В первую очередь проводят УЗИ из-за того, что этот метод инструментальной диагностики даст самые точные данные о функциональном и морфологическом состоянии матки. При помощи ультразвукового исследования определяют толщину рубца, его целостность, наличие деформаций и дефектов. Дополнительно оценивают состояние миометрия и эндометрия вблизи от рубца.

Кроме того, я провожу объективное обследование беременной: оцениваю тонус матки, положение и частоту сердечных сокращений плода, качественные и количественные характеристики кровянистых выделений из влагалища.

Видео: Несостоятельный рубец на матке

Лечение несостоятельного рубца

Основным методом устранения полностью несостоятельного рубца является оперативное лечение, которое проводится при помощи обширного лапаротомического доступа.

После рассечения поверхностных слоев (кожа, подкожная жировая клетчатка, фасции, париетальный и висцеральный листки брюшины) и выведения рубца в операционную рану хирург производит его иссечение в пределах здоровых тканей с последующим формированием нового шва.

Консервативную терапию используют для восстановления и поддержания функционирования жизненно важных органов. С целью восполнения объема циркулирующей крови и для борьбы с гипотонией проводят инвазионную терапию. Для замещения кровопотери переливают эритроцитарную массу. При необходимости я назначаю противовоспалительные и антибактериальные средства (если имеется активное воспаление в органах малого таза).

Послеоперационный и восстановительный период

После операции по устранению патологического шрама матки назначаются щадящий режим с полным исключением физических нагрузок и богатая витаминами и питательными веществами диета (для ускорения восстановительных процессов в организме). В поздний постоперационный период можно прибегнуть к лечебной физкультуре и физиотерапии.

Возможные осложнения

Патологический рубец матки может осложняться бесплодием, выкидышами, развитием внутриматочных кровотечений. Также он может способствовать появлению гипоксии плода на поздних сроках беременности.

Прогноз и профилактика

Для того чтобы предотвратить эту патологию, я рекомендую пациенткам своевременно пролечивать все имеющиеся воспалительные заболевания внутренних и наружных половых органов, а также избегать повторных беременностей в ранние сроки после кесарева сечения.

Рекомендую почитать когда можно беременеть после кесарева сечения.

На сколько Вам помогла статья?

Выберите количество звезд

Средний рейтинг: / 5. Голосов:

Мы сожалеем, что этот пост не был полезен для вас... Мы исправимся...

Давайте улучшим эту статью!

Спасибо большое, нам важно Ваше мнение!

kesarevo-sechenie.ru

Несостоятельность шва (рубца) на матке после кесарева сечения: проблемы и решения (редакционная статья)

Возросший интерес исследователей к проблеме рубца на матке после кесарева сечения (КС) объясняется изменением акушерской стратегии, заключающейся в значительном увеличении частоты абдоминального родоразрешения. В настоящее время, по данным мировой литературы [1—4], каждая четвертая беременная родоразрешается путем КС, и у каждой пятой оперированной пациентки послеоперационный период протекает с осложнениями. В России наблюдается ежегодный рост частоты КС примерно на 1%. Если в 1997 г. частота КС в России составила 10,1%, а в 2006 г. — 18,4%, то в 2012 г. — 23% (а в некоторых акушерских стационарах России — 30—40% и более). Даже в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ), который является последовательным сторонником родоразрешения через естественные родовые пути, в связи с определенным контингентом беременных, госпитализирумых из десятимиллионной Московской области (пациентки после ЭКО, с рубцом на матке после КС и миомэктомии, беременные с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, преэклампсией тяжелой степени), частота КС в 2014 г. составила 28,8% (в Московской области — 24,7%). Только в МОНИИАГ и Московской области за последние 6 лет (2009—2014 гг.) произведено 101 329 операций К.С. Увеличение частоты абдоминального родоразрешения генерировало новую глобальную проблему — ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке [4, 5]. Бесспорно, основной причиной формирования несостоятельного рубца на матке после КС и генерализации инфекции является послеродовой эндометрит [6, 7]. Послеродовой период даже при физиологическом течении, а особенно при наличии факторов риска, является благоприятным для развития инфекционных осложнений, при оперативном родоразрешении на него «накладывается» послеоперационный период и связанные с ним дополнительные значимые факторы риска (отек, ишемия, деструкция тканей в области шва, наличие микрогематом, инородного шовного материала). Поэтому, если частота эндометрита после самопроизвольных родов в среднем составляет 5%, то после оперативных родов она значительно варьирует (от 2 до 54,3%), составляя в среднем до 15% [1]. Последствия тяжелых эндометритов известны, они разрушительны для репродуктивного здоровья женщин: это хронический эндометрит, синдром хронической тазовой боли, нарушение менструальной функции, невынашивание, вторичное бесплодие, при этом следует учесть, что частота бесплодных браков в России уже превысила 15%, а, по данным ВОЗ, это считается критическим уровнем воспроизводства населения [2]. Краеугольным камнем решения проблемы профилактики тяжелых послеродовых осложнений, в том числе несостоятельного рубца на матке после КС, является тактика ведения послеродового эндометрита. Что влияет на его исход? Фактор времени. Любые осложнения деструктивно-инфекционного процесса в органах малого таза (в том числе послеродовые) формируются через определенный промежуток времени, и адекватное вмешательство на возможно более ранней стадии процесса способно реально повлиять на его исход и сохранить здоровье и репродуктивную функцию. Это относится ко всем пациенткам с воспалительными заболеваниями органов малого таза и особенно к больным с послеродовыми осложнениями, поскольку средняя продолжительность заболевания до появления тяжелых осложнений у них самая минимальная.

Вопросы диагностики несостоятельного рубца на матке и возможности реконструктивной хирургии остаются недостаточно изученными, в то же время течение последующей беременности у данных пациенток может осложниться тяжелыми или даже летальными осложнениями: разрывом матки при любом сроке гестации, вращением плаценты в рубец, отслойкой плаценты и массивным кровотечением. Учитывая современные тенденции родоразрешения и значительный рост числа пациенток с рубцом на матке после КС, изучение и систематизация знаний по вопросам диагностики и тактики ведения данных больных представляют особое значение для профилактики тяжелых, в том числе летальных, осложнений и успешного исхода планируемой беременности.

Диагностика несостоятельного шва (рубца) на матке после К.С. Диагностика несостоятельного шва (рубца) на матке после КС всегда сложна, поэтому верификация диагноза должна проводиться при консультативном осмотре после последовательного комплексного обследования, включающего клиническое (особое внимание обращают на тщательный сбор анамнеза, изучение особенностей течения предшествующей беременности, операции и послеоперационного периода, анализ выписок из акушерского и других стационаров), ультразвуковое и эндоскопическое исследование. Даже при возможности использования самых современных методов исследования основным способом диагностики, определяющим профессиональную квалификацию, уровень клинического мышления врача и последующее направление диагностических мероприятий, является клинический. Все заболевания, в том числе послеродовые и послеоперационные, имеют специфические симптомы, отражающиеся в субъективных жалобах и данных объективного исследования. Развитие воспалительных и послеоперационных осложнений всегда «проходит» последовательные стадии и четко выявляется при сборе информации об истории заболевания при условии знания врачом возможного течения заболевания и постановки направленных вопросов (наличие факторов риска, инициация заболевания, его развитие, длительность и кратность госпитализаций, характер и длительность лечения). При этом практически всегда, даже по истечении определенного времени можно выявить причину формирования несостоятельного рубца после КС (чаще — эндометрит, реже — явные технические погрешности проведения операции). Следует отметить, что информацию о технических сложностях при выполнении операции (затруднения при выведении головки плода, разрывы нижнего сегмента, трудности гемостаза, наложение дополнительных швов и т. д.), из выписок из родильного стационара получить практически невозможно, в то время как, например, у 40% пациенток, переведенных в МОНИИАГ с несостоятельным швом на матке после КС, при наличии в выписке стандартного описания операции клинически и по данным УЗИ были выявлены гематомы параметриев или/и гематомы позадипузырной клетчатки, а во время повторной операции — множественные бессистемные ad mass лигатуры вне линии шва на матке (чаще в области сосудистых пучков с лигированием одной или обеих маточных артерий).

По нашим данным, факторами риска формирования несостоятельного рубца на матке после КС являются следующие:

— наличие у пациентки «воспалительного» акушерского и гинекологического анамнеза (эндометрит, мастит, раневая инфекция после предыдущих родов, послеабортный эндометрит; эндоцервицит, острый и хронический сальпингоофорит, бесплодие);

— наличие и обострение во время беременности хронических воспалительных экстрагенитальных заболеваний (особенно заболеваний бронхолегочной системы), наличие анемии;

— продолжительная по времени операция, наличие патологической кровопотери;

— предлежание плаценты в разрез, проведение операции в условиях резкого истончения нижнего сегмента у пациенток с клинически узким тазом («низкое» или шеечное КС);

— экстренность операции, особенно необходимость быстрого родоразрешения в связи с развившейся острой гипоксией плода, в том числе у пациенток с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (в данной группе самые высокие перинатальные потери — 154‰);

— использование непрерывного шва для зашивания раны на матке;

— использование методики Гусакова, грубых ручных приемов выведения головки. По нашему мнению, одним из простых и действенных способов профилактики технических осложнений КС является выбор адекватного разреза с минимальной травмой — по Дерфлеру, который исключает рваную рану матки и связанные с ней осложнения: кровоизлияния — основу инфицирования и тромбоза, а также разрыв тканей нижнего сегмента (иногда с переходом на сосудистые пучки), что требует проведения мучительного дополнительного гемостаза и приводит к репарации в худших условиях. При необходимости (при наличии крупных и гигантских плодов) разрез по Дерфлеру всегда может быть продолжен кверху без опасности ранения магистральных сосудов.

Особенности клинических проявлений несостоятельного шва (рубца) на матке после К.С. Поскольку основной причиной формирования несостоятельного шва (рубца) на матке после КС является эндометрит, для данных больных характерны осложненное течение послеоперационного периода и более поздняя выписка из акушерского стационара (на 10—11-е сутки). К сожалению, в настоящее время послеродовой эндометрит вообще и послеродовой эндометрит после КС в частности у большинства больных имеет «стертое», субклиническое течение и характеризуется следующим:

— в лучшем случае короткой «острой» фазой манифестации заболевания с дальнейшим «стертым» клиническим течением эндометрита, нередко «скрывающегося» под масками субинволюции матки и лохио-гематометры (с умеренно или слабовыраженным воспалительно-интоксикационным синдромом);

— поздней манифестацией заболевания, нередко после выписки из родильного дома;

— назначением в послеоперационном периоде (даже в отсутствие соответствующего диагноза) длительных или повторных курсов антибактериальной терапии (в среднем 2—3 курса до госпитализации в МОНИИАГ);

— недостаточным эффектом от консервативного лечения, которое нередко дополняется применением различных инструментальных методов санации полости матки: вакуум-аспирации, диагностического выскабливания, гистероскопии, лаважа (47%);

— волнообразным течением заболевания при его прогрессировании и эпизодами ухудшения состояния родильниц после окончания антибактериального лечения (кратковременный эффект). Так, по нашим данным, после выписки из родильного дома пациентки с несостоятельным швом на матке после КС, сформировавшемся на фоне прогрессирующего эндометрита, отмечали слабость и неоднократные эпизоды повышения температуры тела, но только 23% из них были госпитализированы в гинекологическое отделение по месту жительства с диагнозом эндометрит (20% — однократно и 13% — двукратно), остальные родильницы длительное время лечились в домашних условиях и поступили в более тяжелом состоянии;

— преобладанием инфильтративных, некротических форм воспаления в отсутствие как типичных клинических, так и лабораторных признаков острого воспалительного процесса. Наиболее тяжелые клинические проявления заболевания и исход (гистерэктомия) наблюдались нами у пациенток, имевших некротические формы эндометрита, что подтверждает мнение, высказанное еще К.П. Улезко-Строгановой [8] о том, что изъязвлениями эндо- и миометрия сопровождается септический эндометрит. В связи с отсутствием типичных признаков гнойного воспаления некротические формы панметрита были особенно трудны для клинической и ультразвуковой диагностики и выявлялись только при гистероскопии;

— быстрым прогрессированием заболевания, несмотря на «стертое» его течение.

Жалобы при поступлении пациенток не отражают действительной тяжести их состояния, поэтому решающее значение для постановки диагноза имеют тщательный сбор анамнеза и осмотр. При влагалищном исследовании размеры матки превышают величину, соответствующую определенным суткам послеродового периода, консистенция ее мягковатая. У большинства больных основные патологические изменения наблюдаются в области зоны операции, т. е. области передней стенки матки, перешейка и шейки, при этом степень выраженности воспалительно-некротических изменений передней стенки матки и перешейка отражает отставание в формировании шейки матки (шейка свободно в виде «паруса» свисает во влагалище, свободно пропускает 1—2 пальца). Наличие инфильтратов (гематом) позадипузырной клетчатки является характерным неблагоприятным клиническим признаком, свидетельствующим о развитии вторичной несостоятельности швов на матке. Даже в тех случаях, когда инфильтрат не определяется, матка фиксирована к тканям передней брюшной стенки в области ее нижнего сегмента.

Особенностями течения послеродовых инфекционных заболеваний в настоящее время также является «стертая» лабораторная картина. Нецелесообразно ориентироваться на лейкоцитоз как на основной маркер воспалительного процесса (он наблюдается только у 11% послеродовых больных, у остальных показатели не превышают нормативные). Для родильниц с эндометритом более характерными являются повышение СОЭ, наличие умеренной анемии (в среднем, 97,8 г/л), гипо- и диспротеинемии, выражающейся в уменьшении концентрации альбуминов и увеличении глобулинов, а также повышение концентрации С-реактивного белка (72,3%). Лейкопения — плохой прогностический признак, свидетельствующий о септическом течении процесса. При тяжелых формах послеродовой инфекции превалируют системные нарушения, например, тяжелые гемостазиологические нарушения (с наличием тромбоза вен матки и магистральных сосудов малого таза), иммунные нарушения с поражением рецепторного звена (появляется избыточная патологическая концентрация антител к рецепторам γ-интерферона, блокирующая рецепторы). Сепсис — проявление системного воспалительного ответа, в основе которого лежит генерализованная воспалительная реакция — своеобразное «злокачественное внутрисосудистое воспаление», приводящее к повреждению эндотелия и развитию полиорганной недостаточности [9]. Мы полагаем, что «блокирование» рецепторов γ-интерферона аутоантителами у данных больных является компенсаторным защитным механизмом, необходимым для устранения эффекта возможного дополнительного выброса цитокина, который может привести к развитию септического шока. Для определения наличия и степени генерализации инфекции большое значение имеет определение концентрации прокальцитонина (ПКТ) в плазме крови. Концентрация ПКТ менее 0,5 нг/мл позволяет исключить родильниц с эндометритом после КС из группы высокого риска развития сепсиса и генерализации инфекции. Концентрация ПКТ от 0,5 до 2 нг/мл требует проведения исследования в динамике в процессе лечения. По полученным нами результатам, данный уровень ПКТ коррелировал с наличием астенического синдрома при слабовыраженных воспалительных признаках, морфологически это соответствовало локальному некрозу в зоне рубца при вялотекущем эндометрите. Концентрация ПКТ от 2 до 10 нг/мл клинически коррелировала с наличием выраженного воспалительно-интоксикационного синдрома, возобновляющейся лихорадки после отмены антибактериальной терапии. Всем данным пациенткам проведено радикальное оперативное лечение; морфологически — тотальный некроз в зоне рубца, панметрит. При микробиологическом исследовании из цервикального канала пациенток с эндометритом и несостоятельным рубцом на матке после КС в 48,1% случаев патогенных возбудителей выявлено не было (вероятнее всего, это результат предшествущей массивной антибактериальной терапии). У остальных 51,9% выделялись аэробно-аэробные или аэробно-анаэробные микробные ассоциации (от 2 до 5 возбудителей) с преобладанием различных видов стафилококков (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus), энтерококков и энтеробактерий.

Ультразвуковая диагностика несостоятельного рубца на матке. Ведущим для выявления послеродового эндометрита и особенно несостоятельного рубца на матке является ультразвуковой метод исследования. Анализ эхограмм у послеродовых больных с осложнениями после КС позволил выявить ряд общих характерных признаков, свидетельствующих о наличии эндомиометрита и нарушении процессов репарации в области шва или рубца на матке:

— субинволюция матки, увеличение и расширение ее полости;

— наличие в полости матки различных по величине и эхогенности включений (внутриполостная серозная жидкость, гной); наличие на стенках матки линейных эхопозитивных структур (в виде прерывистого или непрерывного контура), отражающих наложение фибрина у всех больных;

— неоднородность миометрия в области рубца, передней и задней стенок матки.

Основными ультразвуковыми признаками несостоятельного рубца на матке после КС являются:

— деформация полости — наличие «ниши» конусовидной формы глубиной от 0,5 до 1,0 см и более, когда вершина ниши доходит до наружного контура передней стенки матки;

— локальное изменение структуры миометрия в области рубца или диффузное изменение миометрия передней стенки матки в виде множественных включений пониженной эхогенности с нечеткими контурами (участки микроабсцедирования);

— локальное расстройство кровообращения в области рубца — отсутствие диастолического компонента кровотока (очаговый некроз) или резкое снижение кровоснабжения всей передней стенки матки, когда визуализировать кривые скоростей кровотока не представлялось возможным;

— резкое снижение кровоснабжения передней стенки и увеличение кровотока в области задней стенки.

Прогностически неблагоприятными являются следующие эхографические признаки, свидетельствующие о полной несостоятельности шва (рубца) на матке после КС:

— расширение полости матки на всем протяжении более 1,5 см;

— резкая деформация полости в области рубца: наличие ниши конусовидной формы, вершина которой доходит до наружного контура передней стенки матки (полное расхождение швов);

— диффузное изменение структуры миометрия передней стенки матки в виде множественных включений пониженной эхогенности с нечеткими контурами (участки микроабсцедирования);

— резкое снижение кровоснабжения передней стенки матки (визуализировать кривые скоростей кровотока не представляется возможным) при увеличении кровотока в области задней стенки (систолодиастолическое отношение 0,5);

— наличие эхографических признаков гематом, абсцессов или инфильтратов в параметриях, малом тазу и брюшной полости.

Мы считаем, что гистероскопия показана всем акушерским больным с эндометритом, и чем раньше предпринято это вмешательство (с диагностической или лечебно-диагностической целью), тем лучше исход заболевания. Исключение составляют только пациентки, которые имеют показания к хирургическому лечению (панметрит, гнойное поражение придатков и клетчатки, наличие полной несостоятельности шва (рубца) на матке по данным УЗИ), и проведение гистероскопии в данном случае не имеет смысла.

Гистероскопия позволяет не только выявить послеродовой эндометрит и определить его форму (фибринозный, гнойный, обусловленный остатками плацентарной ткани, некротический), определить состояние шва на матке после КС, но и санировать полость матки и провести дифференцированное лечение.

Гистероскопическими признаками несостоятельного рубца на матке у пациенток после КС являются отек шва на матке, прикрепление пузырьков газа в области дефекта шва, перегиб матки по рубцу, провисание лигатур, свободное нахождение шовного материала в полости матки, наличие неполного дефекта миометрия в проекции рубца в виде «ниши» со стороны полости матки с истончением нижнего маточного сегмента до 2 мм и менее в виде воронкообразного втяжения различной величины и глубины, как правило, всегда «прикрытого» задней стенкой мочевого пузыря и пузырно-маточной складкой, выявление в области шва на матке участков темного или черного цвета, резко контрастирующих с остальной поверхностью эндометрия (тотальный, субтотальный некроз миометрия — некротическая форма панметрита).

Лечение. Варианты лечения при эндометрите после КС, осложнившегося формированием несостоятельного шва на матке, варьируют в зависимости от тяжести заболевания.

Органосберегающие технологии

1-й вариант — консервативно-хирургическое лечение, в котором хирургическим компонентом является оперативная гистероскопия (иногда повторная). При этом проводится удаление патологического субстрата и лигатур, промывание полости матки растворами антисептиков, активная аспирация и дренирование полости матки — аспирационно-промывное дренирование (АПД) в комплексе с интенсивной антибактериальной и инфузионной терапией. Положительный исход — купирование эндометрита и заживление шва на матке вторичным натяжением при его частичной несостоятельности. Однако даже при самом благополучном исходе гнойного эндометрита (клиническом выздоровлении) данные биопсии показали, что содержание рецепторов эстрадиола и прогестерона в эндометрии было снижено в 2 раза, в миометрии — в 5 раз. Повреждение миометрия у таких больных носило мозаичный характер: сохраненные волокна миометрия чередовались с участками соединительной ткани (грубоволокнистый склероз — необратимые изменения), особенно хорошо выявляемыми на поперечном срезе, что еще раз подтверждает необходимость последующей реабилитации данных пациенток (на практике данный этап часто игнорируется).

2-й вариант — органосберегающее хирургическое лечение — методика хирургической обработки раны и наложения вторичных швов на рану матки, когда при купировании острого эндометрита после проведения этапа консервативно-хирургического лечения (с гистероскопией, иногда повторной) по данным УЗИ сохранялся значительный дефект стенки матки в области шва (рубца), представляющий реальную угрозу для разрыва матки при последующей беременности. К тому же нередко такие пациентки имели перинатальные потери или тяжелобольных детей, находящихся на 2-м этапе выхаживания (инфекция, травма), т. е. несомненно, предполагали планирование беременности в дальнейшем. Условия для проведения данной операции — купирование острого эндометрита после проведения этапа консервативно-хирургического лечения.

Техническими особенностями выполнения операции хирургической обработки раны и наложения вторичных швов на матку являются следующие:

1. Тщательная мобилизация передней стенки матки и задней стенки мочевого пузыря.

2. Иссечение острым путем всех некротизированных и деструктивных тканей нижнего маточного сегмента до достижения неизмененных участков миометрия, полное удаление остатков старого шовного материала.

3. Зашивание раны двумя рядами отдельных мышечно-мышечных швов, дренирование полости матки двухпросветной трубкой для дальнейшего проведения АПД.

4. Дополнительная перитонизация за счет пузырно-маточной складки (при технических возможностях).

5. Использование адекватного шовного рассасывающегося материала (викрил, полисорб 00).

Результаты гистологического исследования иссеченных некротических тканей свидетельствовали о наличии у пациенток локального коагуляционного некроза с тромбированными сосудами, полиморфно-ядерными лейкоцитами с распадом и очаговой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. В дальнейшем таким больным целесообразно проводить программу реабилитации, при этом в течение 6—12 мес после хирургического лечения необходима строгая контрацепция, когда после обследования и оценки состояния рубца на матке возможно планирование беременности (родоразрешение в дальнейшем проводить методом КС — абсолютные показания к КС).

Пациенткам с панметритом и полной несостоятельностью рубца на матке (12,7%) проведено радикальное хирургическое лечение. При морфологическом исследовании выявлены подострый некротический панметрит, коагуляционный некроз эндометрия, миометрия всех стенок матки с инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами с признаками организации некроза, смешанными тромбами в сосудах, дефект передней стенки матки с остатками шовного материала, налетом фибрина. Послеоперационных осложнений и генерализации инфекции не было ни в одном случае.

Таким образом, современный подход к лечению больных с несостоятельным рубцом на матке после КС базируется на адекватной ранней диагностике и активной хирургической тактике, позволяющей сохранить репродуктивную функцию и избежать тяжелых осложнений, связанных с последующим вынашиванием беременности. Полноценное обследование и активная предоперационная подготовка с использованием гистероскопии и системы аспирационно-промывного дренирования полости матки, а также применение методики хирургической обработки раны с наложением вторичных швов позволяют сохранить репродуктивную функцию у 87,3% пациенток с тяжелыми осложнениями пуэрперия.

Основным способом сохранения фертильности является профилактика септических послеродовых осложнений. Такая профилактика в конечном счете подразумевает следующее:

— в условиях женской консультации: проведение прегравидарной подготовки, санации очагов инфекции, эрадикации возбудителей инфекций, передаваемых половым путем; грамотное ведение беременности, своевременное лечение внутриутробного инфицирования; исключение из практики амбулаторного лечения пациенток с послеродовыми осложнениями (кроме этапа реабилитации);

— в стационаре: разумное снижение числа КС, поэтапное обучение хирургической технике, использование оптимальной техники оперативных вмешательств с минимальной операционной травмой и кровопотерей; применение рациональной антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии (стандарты); своевременное применение комплекса активных лечебно-диагностических мероприятий у пациенток с осложненным течением послеродового или послеоперационного периода, в том числе своевременного оперативного лечения; полное отражение в выписке из истории родов всех особенностей абдоминального родоразрешения и течения послеоперационного периода;

— на этапе реабилитации: сохранение максимально продолжительного грудного вскармливания, профилактика обострения эндометрита при восстановлении менструального цикла.

www.mediasphera.ru

Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения причины развития, лечение

Главная › После кесарева › Причины формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения

В связи с ростом числа акушерских операций, таких как кесарево сечение, специалисты отмечают рост и последующих осложнений. Одной из самых частых патологий после кесарева сечения является несостоятельность рубца на матке. Каковы причины развития данной патологии и возможно ли ее предупредить, спросим у специалистов.

Причины развития

По заявлениям гинекологов несостоятельный рубец на матке является сложной патологией, требующей оперативного лечения. Риск развития патологии после кесарева сечения связан со многими факторами, в том числе и с индивидуальными особенностями организма.

Несостоятельный рубец представляет собой неправильно сформированную рубцовую ткань в месте разреза матки. Патология характеризуется наличием не сросшихся участков, полостей, недостаточной толщиной рубцовой ткани и наличием большого количества соединительной ткани, которая не позволит матке полноценно растягиваться при последующей беременности.

Специалисты отмечают, что развитие осложнения чаще происходит после повторной операции. Патология нередко ведет к невозможности вынашивания ребенка.

Самыми распространенными причинами развития данной патологии считаются:

• Проведение экстренной операции кесарева сечения.
• Развитие послеоперационного эндометрита.
• Ранняя повторная беременность после оперативного вмешательства.
• Воспалительные процессы и инфицирование шва.
• Прерывание беременности путем выскабливания после кесарева сечения.

К чему приводит развитие патологии

Образование несостоятельного рубца, грозит разрывом стенки матки при вынашивании ребенка. Это в свою очередь может повлечь сильное кровотечение и гибель матери и ребенка. Сегодня благодаря развитию диагностической гинекологической базы, можно определить состояние шрама еще до зачатия ребенка, что значительно снижает процент неблагоприятного исхода повторного вынашивания малыша после кесарева сечения.

При повторном планировании беременности после оперативных родов, женщинам рекомендуется проводить регулярные УЗИ матки с целью своевременного выявления изменений рубца. При малейшем подозрении на дефект рубцовой ткани у беременных женщин, пациенткам рекомендуется госпитализация вплоть до родов.

Опасными признаками при беременности считаются:

1. Напряжение мышц матки
2. Болевые ощущения при прикосновении к области живота
3. Неконтролируемые сокращения матки
4. Выделения с примесью крови из влагалища
5. Сбои в сердцебиении ребенка

Об ухудшении состояния и разрыве стенки матки говорят такие признаки:

• Резкая сильная боль в животе
• Пониженное артериальное давление
• Рвота
• Прекращение родовой деятельности

При наличии данных симптомов пациентке показано срочное кесарево сечение.

Методы диагностики

Основными методами диагностики состояния рубца на матке являются УЗИ, гидросонография и гистероскопия.

По результатам УЗИ малого таза специалисты оценивают состояние рубца по следующим критериям:

• Изменения миометрия
• Состояние рубца
• Наличие видимых лигатур
• Наличие ниш рубца
• Толщина рубцовой ткани

УЗИ позволяет выявить полную и частичную несостоятельность рубца на матке. Полная несостоятельность подразумевает незамедлительное хирургическое лечение, целью которого является полное иссечение рубцовой ткани с последующим наложением новых швов. Операция проводится для возможности образования полноценного рубца на матке.

При постановке диагноза «Частичная несостоятельность» врачи могут назначить дополнительные исследования.

После проведения МРТ, эхогистероскопии и гистероскопия специалисты определяют необходимость хирургического лечения.

Таким образом, при помощи первоначального обследования УЗИ можно полноценно оценить состояние рубца на матке и предпринять своевременные меры к эффективному лечению. Данное обследование должна пройти каждая женщина, перенесшая оперативные роды, особенно перед планированием следующей беременности.

Оперативное лечение

По результатам УЗИ врач принимает решение о необходимости оперативного лечения несостоятельного рубца. Операция проводится открытым методом. Эта необходимость возникает из-за неудобного расположения матки за внутренними органами. Также открытая операция позволяет адекватно оценить степень возможного кровотечения, которое не редко возникает при оперативном вмешательстве.

Обычная лапароскопия при данном оперативном лечении не может обеспечить контроль над количеством потерянной крови, усложняет сшивание стенки матки и нередко переходит в экстренную открытую операцию.

Читать также:

Можно ли ставить спираль женщинам после кесарева сечения

Обильные кровотечения могут возникнуть из-за хорошего кровообращения данного органа. Нередко при операции пациентке требуется переливание продуктов крови.

Однако по заявлению Константина Пучкова, доктора медицинских наук, профессора и директора центра клинической и экспериментальной хирургии в г. Москва, ему удалось разработать эффективный метод лапароскопического оперативного лечения несостоятельного рубца матки.

Оперативный авторский метод позволяет исключить кровопотерю и обеспечить прочное сшивание тканей, а также исключить возможность возникновения спаечного процесса. Преимуществами метода являются минимальные повреждения тканей, быстрая реабилитация и отсутствие обширных шрамов на коже пациентки. Особое значение метод имеет для женщин, которые планируют иметь ребенка в будущем. Также для женщин с некоторыми сопутствующими заболеваниями, такими как миома матки, которые возможно удалить в ходе одной операции.

После операции

Терапия после вмешательства заключается в приеме антибактериальных и гормональных препаратов. В восстановительном периоде нормой считается наличие выделений с примесью крови из влагалища в течение 6 – 12 дней. В первые дни может наблюдаться повышение температуры тела и болевой синдром в области матки.

Мыться можно только после того как врачи снимут швы. До этого момента мочить шов не рекомендуется. В течение всего времени госпитализации пациентке обрабатывается шов специальными антисептическими растворами.

Перед выпиской из стационара женщине проводят УЗИ, для мониторинга заживления рубца на матке. Также УЗИ необходимо проводить через определенные промежутки времени, которые определяет лечащий врач. Планирование беременности возможно только после одобрения лечащего доктора на основании положительной динамики заживления рубца.

Натуральные роды

Многие уверенны, что если имеется рубец на матке, натуральные роды не возможны. Однако это мнение ошибочно. Сегодня специалисты могут разрешить натуральные роды, если состояние мамы и ребенка не требуют оперативного вмешательства.

Натуральные роды разрешаются в следующих случаях:

• Кесарево сечение было проведено путем поперечного разреза.
• Большой срок между родами.
• Операция была проведена единожды.
• Состоятельный рубец.
• Отсутствие изменений положения плаценты.
• Отсутствие патологий и сопутствующих болезней.
• Правильное положение плода.
• Отсутствие причин для кесарева.

При родовой деятельности, за женщинами решившими рожать самостоятельно после кесарева сечения, ведется пристальное наблюдение. Важным условием при таких родах является полная готовность операционной палаты, в непосредственной близости от родового блока. Это условие должно быть соблюдено на случай возможных осложнений родовой деятельности, которые могут потребовать срочного оперативного вмешательства.

Современные технологии диагностики и лечения гинекологических заболеваний помогают тысячам женщин избавиться от проблем со здоровьем. Посещайте гинеколога не реже 1 раза в 6 месяцев, это позволит специалистам вовремя выявить развивающуюся болезнь и назначить эффективное своевременное лечение.

yaposlerodov.ru

Несостоятельность шва, рубца на матке после кесарева сечения: причины, беременность

По мере того, как увеличивается число оперативных родоразрешений путем кесарева сечения, закономерно возрастает и количество осложнений, связанных с этими вмешательствами. Из наиболее распространенных и опасных для дальнейших беременностей и родов осложнений можно выделить несостоятельность рубца в области матки. Подобное осложнение формирует необходимость повторной операции для устранения проблем. Избежать данного осложнения и его коррекции практически нереально – какие-либо действия, предпринятые после родов, никак не защитят от подобной проблемы. Она зависит от особенностей женского организма и тех ситуаций, которые возникали в родах и потребовали проведения кесарева сечения. Важно выявить осложнение как можно раньше и определить степень риска и последующие ограничения в жизни женщины.

После того, как ребенок извлечен из матки и проведено ее ушивание, начинается процесс заживления раны и формирование маточного рубца. Изначально образуется соединительная ткань, которая заполняет рану и скрепляет ее края, предотвращая расхождение шва. На протяжении длительного периода времени рана на матке претерпевает организацию. Соединительная ткань сначала нарастает, заполняет всю зону рубца, постепенно приобретая свойства, приближенные к маточной ткани, но не полностью идентичные ей. В области разреза навсегда остается рубец, который хуже растягивается и не полностью выполняет функции, возложенные на орган. Особенно опасно развитие несостоятельности маточного рубца, это осложнение может грозить проблемами при последующей беременности, грозя при разрыве гибелью плода и матери.

Важно

Тем женщинам, которые рожали путем кесарева сечения, врачи рекомендуют на протяжении 2-3 лет воздержаться от повторной беременности, чтобы снизить риск разрыва матки по рубцу в случае его несостоятельности.

Под этим термином понимают грубые рубцовые видоизменения или сильное истончение в зоне наложенного шва. Если матка не растягивается, опасность расхождения такого шва не возникает. Но если стенки матки будут постепенно растягиваться при повторной беременности, это грозит разрывом матки. При планировании беременности необходимо предварительное лечение подобной патологии, чтобы  избежать негативных последствий уже в период гестации. Основа терапии – это повторные операции, как полостные, так и малоинвазивные.

Почему образуется несостоятельность рубца?

Обычно несостоятельность шва в области матки, который остается после кесарева сечения, определяют еще в самом начале периода реабилитации после оперативных родов. Обычно это срок от двух до четырех месяцев. За эти несколько месяцев уже должен оформиться полноценный рубец, который в дальнейшем только окончательно оформляется и становится менее выраженным. Если же формируется несостоятельный рубец, причинами этого могут считаться:

• Послеоперационные осложнения, возникшие в ранний или более поздний период после кесарева сечения. Это могут быть воспаление шва с его нагноением, расхождение краев, прорезывание шва.
• Применение во время наложения швов материалов низкого качества или неподходящих нитей.
• Формирование инфекционно-воспалительных осложнений сразу после рождения ребенка (эндометриты, кровотечения и выскабливание).
• Внутриматочные вмешательства – операции по удалению миомы, проведение абортов в поздние сроки, выскабливание маточной полости, ранее проводимое кесарево сечение.

Чтобы можно было определить несостоятельность маточного рубца, важно регулярное проведение обследования у гинеколога после родов. Нужно ежемесячно проводить гинекологический осмотр и выполнять УЗИ матки. Это важно для того, чтобы можно было вовремя начать полноценное лечение.

Как проявляется несостоятельность рубца на матке?

Первые признаки проблем с рубцом на матке могут проявить себя уже через несколько дней после проведения оперативных родов. Симптомы связаны с активным разрастанием соединительной ткани, неравномерным наслоением волокон в области раны. В целом же симптомы могут проявить себя к 3-4-му месяцам после родов, когда шов окончательно должен организоваться. Среди ведущих проявлений стоит выделить:

• Болезненность в проекции рубца со схваткообразными болевыми ощущениями.
• Колющие ощущения при интимной близости, вставании с постели, резкой смене положения тела. Боль возникает не во всех случаях, а только когда затрагивается пораженная область.
• Формирование дискомфорта при опорожнении мочевого пузыря или кишечника, возможны иррадиирущие боли в области матки.
• Если в области шва образуются ниши большого размера, давящие на кишечник, возможны тошнота и рвота.

Иногда проблемы со швом матки возникают на фоне первых менструаций, когда матка заполняется кровью и область шва расходится. Кроме того, опасно развитие проблем со швом на фоне эндометрита.

Важно

Любые подозрительные признаки, которые могут указывать на проблемы со швами после кесарева сечения, требуют обращения к гинекологу.

Методы диагностики несостоятельности шва на матке: УЗИ

При определении подозрительных симптомов, при визите к врачу необходимо проведение полного обследования. Прежде всего, показан осмотр на кресле в зеркалах, а также при помощи двуручного прощупывания матки и области шва. Также необходимо выполнение УЗИ органа и придатков.

По данным УЗИ, оценивающего состояние матки, необходимо тщательное изучение состояния рубца и определение ряда параметров:

• Какова толщина соединительной ткани в области рубца;
• Наличие в области рубца ниш или же углублений;
• Определение в области шва остатков самостоятельно рассасывающихся нитей для наложения швов, которые еще не растворились;
• Выявление лигатур, которые образованы участками уплотнений соединительной ткани;
• Общая оценка шрама на матке, который образуется после операции, стадия его формирования;
• Изменения в области слизистой оболочки около разреза, толщина эндометрия.

Исходя из всех этих показателей и состояния органа, врач будет определять необходимый объем лечения, которое нужно обязательно пройти полностью, чтобы в дальнейшем не возникало серьезных проблем с вынашиванием плода и родами, не было опасных для жизни осложнений.

Чем опасен несостоятельный рубец матки?

При выявлении данной патологии важно обязательно понимать, чем грозит отказ от лечения при установлении диагноза. Некоторые женщины не считают подобную проблему существенной и опасной, поэтому не торопятся проводить вмешательства, и это грозит в дальнейшем серьезными осложнениями. К ним можно отнести подобные проблемы:

• Высокий риск разрыва матки в области несостоятельного рубца еще в периоде беременности за счет активного роста матки или уже в процессе родов. Это опасно крайне серьезными последствиями для плода и самой женщины, вплоть до летального исхода.
• Повышение маточного тонуса на протяжении всей гестации, что грозит развитием боли в области низа живота, схваткообразными дискомфортными ощущениями.
• Появление кровянистых выделений во время интимной близости или при вынашивании плода.
• Появление боли при прикосновениях к передней брюшной стенке, при лежании на животе, при давлении одежды на живот.
• Высокий риск приращения плаценты по рубцу при беременности, который может приводить впоследствии к полному удалению матки.
• Высок риск формирования хронической внутриутробной гипоксии у плода, а также дефицита питания из-за проблем со строением матки и креплением плаценты.

Если выявлена несостоятельность рубца и женщина в дальнейшем планирует беременность, необходимо проведение неотложного лечения, которое устранит проблему.

Тактика лечения при несостоятельности рубца на матке

Терапия проводится только после проведения полного обследования, установления диагноза и определения степени тяжести патологии, женщину госпитализируют в гинекологическое отделение стационара. Чтобы устранить проблему применяют только хирургические вмешательства, любые другие методы не дают какой-либо эффективности. Обычно используют стандартную лапаротомию (открытый доступ к матке через брюшную стенку), но при этом важно не допустить выраженной кровопотери. Из-за особенностей расположения матки в области малого таза относительно других органов, какие-либо иные вмешательства проводить крайне сложно.

Иногда может применяться лапароскопическая пластика матки, проводимая через проколы брюшной полости, во время которой иссекается область несостоятельности рубца, а затем проводится снова сшивание стенок между собой. При такой операции также высок риск кровопотери, поэтому при сложных ситуациях завершение операции может проводиться уже открытым доступом. После операции восстановление целостности матки длится до года, и после этого можно планировать беременность и роды. Они могут быть как оперативными, за счет кесарева сечения, так и естественными, при наличии особых условий. Возможно родоразрешение через естественные родовые пути, если:

• Наличие поперечного шва на матке после первой операции, заживление его без осложнений;
• Между родами прошло как минимум три года;
• Операция была только одна;
• После несостоятельности рубца операция по пластике полностью устранила дефекты,
• Плод при последующих беременностях расположился в матке правильно;
• Нет сопутствующих серьезных патологий, требующих оперативных родов.

Если же несостоятельность шва на матке не была устранена ранее, во время последующей беременности возможны серьезные проблемы.

Парецкая Алена, педиатр, медицинский обозреватель

264 просмотров всего, 3 просмотров сегодня

okeydoc.ru

Смотрите также

• 
  Бронхит по психосоматике
• 
  Научить ребенка ползать
• 
  Через какое время после алкоголя можно кормить ребенка
• 
  Когда идти к гинекологу тест положительный
• 
  Сыпь на предплечье в виде маленьких прыщей
• 
  Как правильно определить овуляцию
• 
  Симптомы беременности третья неделя
• 
  Хлоргексидин при беременности от молочницы
• 
  Медсправка для бассейна
• 
  Связать новорожденному мальчику шапку
• 
  Можно ли при беременности делать мезотерапию